病史简述
李某，女，66岁
主诉：胸片肺部胀大已多年。
现病史：患者每年体检都被告知胸片肺胀大，西医告知患者（肺动脉)血压高引起，无药可医。
过去史：高血压(微)、荨麻疹，无气喘，二手烟烟民。
刻下：近日因咽痰哽，痒而微干咳，痰难出，爬三楼才偶喘，口干，二便平。
初诊
2022-04-04
1.检查
手润，舌淡红，苔薄腻，舌下红络增，右寸关浮滑数尺弱，左弦缓尺弱。
辅助检查：（因私人公司，无胸片，口诉）
2.诊断
西医：肺气肿
中医：太阳阳明太阴少阴合病，形气同病
3.治疗
越婢加朮汤3 木防己汤4 半夏1 杜仲1 淮牛膝1 桑寄生1 茯苓1 葶苈子1
单位克，科学中药。
一日份，分三次，４天份（3*4）
回诊
2022.04.09 3*7；
2022.04.16 3*7；
2022.04.23 3*14；
2022.06.02 3*14；
均随証加减。
2022.07.23 其余症均大减，改加入五子皱肺丸
越婢加朮汤3 木防己汤4 半夏1 补骨脂1 菟丝子2 车前子1 生地1 五味子1 淮牛膝1
单位克，科学中药，一日份，分三次，14天份
病情转归
2022.8.20 公司再次健康检查，告知胸片肺已正常，但心脏肥大。
班群讨论节选
周莉蕙老师讲解
01.为什么要中西汇通？
这门是中西汇通课，所以选了肺气肿医案。首先要了解肺气肿西医的病理，也就是这病的前世今生，它之发生发展过程及预后，我们中医才能有更针对性的用药，甚至寻求它之核心配伍，也就是要互参融通及汇通。
02.肺气肿病因
1 抽烟-因香烟中含尼古丁物质，其抑制纤毛运动，使痰液堆积不易排出，而致感染。
2 空气污染-使黏液分泌物增加，变成慢性咳嗽，痰不易咳出。
3 感染-尤以上下呼吸道感染易发生(如:感冒、肺炎、支气管炎)。
4 过敏-气喘及过敏体质易形成慢性呼吸道刺激而造成支气管平滑收缩。
5 遗传-抗胰蛋白脢缺乏症。
6 老化之肺脏-功能退化所致。
03.肺气肿病理
小气道因为发炎或刺激收缩造成狭窄，如慢支炎或支气管哮喘，使残气量增多，越积越多空气在肺泡，会使肺泡破裂形成大的气囊、肺的弹性减低、吐气困难、不易咳嗽，形成桶状胸。
残气量增多，肺的气体交换有效率降低，气化病；桶状胸是形质病，所以肺气肿，是形质病，也是气化病。而慢支炎、支气管哮喘→肺气肿→肺动脉高压→右心室肥大→肺心病，是必经发展的过程。就如同慢性肝炎→肝硬化→肝癌，一样。
04.肺气肿选药特点
所以了解西医的病理，中医才能选出针对性的药物，如：
1.小气道的狭窄：麻黄、厚朴(扩张支气管，促进肠道蠕动）。
2.残气量：半夏。
3.发炎：石膏。
麻黄、石膏、半夏，合起来，就是治疗肺气肿急性发作期的二个代表方：小青龙加石膏汤和越婢加半夏汤。
鉴别如下：
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（慢性支气管炎急性发作）
咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（治肺胀合并支气管哮喘持续状态，要出现风水、肺心病。）
越婢加半夏汤没有桂枝芍药及姜辛味，但重用麻黄六两20g是肾上腺素，快速扩张支气管，强心，所以最核心的就是麻黄的剂量，剂量小了不见效，而续命汤的麻黄是三两，若在急性期需再加大剂量。石膏---监制麻黄。姜、枣、草---和营卫，加半夏去废气，敛肺。而此患者有咽痒欲咳，表示是还有余邪----风邪，微干咳、痰难出，心下有水气不多，故选用的处方是越婢加半夏汤。
4.化痰：皂荚(收缩肺排痰)，葶苈子(水饮凌心射肺，关闭水通道蛋白，化痰强心)。
5.肺动脉高压：木防己汤、桂枝茯苓丸、地骨皮。
木防己汤组成：防己、桂枝、人参、石膏。
防己：降肺动脉压，降门静脉压，降眼压，抗纤维化，逆转心脏异常的重构，增强心脏的顺应性，促进心脏的舒张。
人参：强心，增真气，改善心脏的代谢、促进心脏的收缩。
石膏：补充钙质，抗炎，治脉大拮抗麻黄副作用。
桂枝：兴奋心脏的自主神经浦肯野氏纤维，增强心脏的节律和心脏的收缩力。
心衰时心脏已经被重构了、是异常的，木防己汤可以逆转心脏异常的重构。
处方又加了茯苓，桂枝、茯苓是苓桂剂，镇静的药。所以桂枝茯苓丸利用这二味药，扩张子宫平滑肌（子宫肌瘤），尿道括约肌（摄护腺肥大)，扩张肺动脉平滑肌而降压。
降肺动脉高压，在气分用木防己汤，在血分可用桂枝茯苓丸。第三个是泻白散的地骨皮，也降肺动脉高压。
6.肺心病，心衰：强心(桂枝、人参、防己、白朮、玉竹、桔梗、枳实、麦冬)，利尿(茯苓)，扩血管(白芍)，肺心同治。
05.病案思考
经过几次治疗后，咳嗽及其它症状均已大减后，改加入调养的五子皱肺丸，补少阴肾。2022.8.20回诊时，告知公司再次之健康检查，其胸片之肺已正常，但心脏肥大。不敢相信肺胀是可治愈的？所以询问程循江老师，解答如下：
如果肺气肿（或者由于肺动脉高压造成肺充血）或者肺心病不是很重，通过强心利尿（木防己汤），宣肺清热化痰（越婢加半夏汤），肺充血改善后从影像上看体积缩小是完全可以做到的。但右心肥大，说明已经合并肺心病（代偿期），可以肺心同治，木防己汤合越婢汤，后期多加复形质（心肺）之药。
06.总结
急性期：小青龙加石膏汤和越婢加半夏汤
迁延期：真武汤加姜辛味，苓甘姜辛味夏杏汤，金水六君煎 柴胡止咳汤
缓解期：健脾，补肾，活血
1.健脾，太阴
加减黄芪建中汤：桂枝10 芍药20 生姜15 甘草6 大枣6 半夏10 黄芪6 人参6
黄芪建中汤后面的加减，疗肺虚损不足，补气加半夏三两，半夏下气，能够让肺里面的废气排出，那么它能够吸进去的氧气就更多。
桂枝配芍药，在小青龙汤里是治疗肺胀，桂枝还强心，芍药敛肺和用半夏把排出废气。
短气：加黄芪、人参补真气，来缓解肺胀。
腹胀：加厚朴（扩张支气管）、枳实，二者促进肠道蠕动，降低腹压进而减低胸压。
胸闷：加薤白、瓜蒌。
腹泻：用薤白
便秘：瓜蒌
肺气肿属胸痹。
胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
瘀血：加丹皮、桃仁。
小青龙汤加减，若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；麻黄致尿滞留，小腹满，去之加茯苓，可再加丹皮，桃仁合成桂枝茯苓丸。
2.补肾少阴
五子皱肺丸组成：紫石英30 五味子6 熟地30 车前子30 补骨脂10 山药30 当归9 菟丝子30 紫河车6 桃仁6 山茱萸30 半夏9
山茱萸、熟地、山药（三补，增加皮质醇抗炎）
五味子：抗变态反应，肾主纳气。紫石英重镇，促进肾的纳气。
熟地、当归：增加皮质酮，金水六君煎。
菟丝子、紫河车：孕激素，兴奋呼吸中枢，增强肺把二氧化碳呼出去。
桃仁、当归：抗纤维化抗炎。
可加丹皮，芍药。
半夏：促进废气的排出。
3.活血，桂枝茯苓丸
活血利水，可治肺纹理增粗紊乱，防肺气肿进一步变肺心病。肺动脉高压的原因有二：纤维化，红血球增多，也可用桂枝茯苓丸降肺动脉压。唇黑紫，有二种情况，缺氧及血瘀。
医案整理编辑：周莉蕙、王伟
本医案仅限太湖学员交流学习使用
