I导读：治疗虚寒崩漏下血的可以追溯到《金匮》的温经汤、胶艾汤，大家可以参看前几天发过的刘渡舟谈温经汤的文章，治疗妇科血证如需温阳，必定顾及阴血。本文也是宗此原则，介绍了温阳五法，把温阳止崩展开得更细致更完整，可以好好学习一下。（导读/依伊）温阳止崩
纵观女科专著，言崩遵循《内经》旨意，从火热论治居多。如：《沈氏女科辑要笺止》阐述：“阴气既虚，自主无权，而孤阳乘之搏击肆扰，所以失其常规，暴崩直注。且肝气善于疏泄，阴虚者水不涵木，肝阳不藏，疏泄太过，此崩中一证，所以是虚阳妄动也。”《素问·六元正纪大论》又说：“因大温而病血崩。”把血热妄行作为崩证的主要病机。因而明·方广主张“治法初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”(《丹溪心法附余》)，亦以热为致崩之因。在长期的临床实践中体会到，崩漏之作，因虚寒所致者并非少数，用温经壮阳、固摄冲任以止崩疗效显著。
青春少女，若天癸不充，肾气不足，冲经不固，经泛无常，或逢考试，曲运神机、劳脑萦心，耗损心阳，或劳倦伤脾，脾阳不振。心肾阳虚，冲任失摄，胞中之血遂走而前。育龄期妇女有素体阳虚者，或因房劳太过，产育不节，损伤肾气，加之人事环境，操劳谋虑，肝气虚馁，冲任虚寒，封藏失可，失血内崩。更年期老妇机体衰退，喜怒哀乐，七情内伤，天癸将绝，肾气已虚，命门火衰，脾阳失煦，冲任虚寒，周摄无权，故易暴崩失血。 对于平素经血泛多，或崩与漏交替更作，日久不愈，精气难复者，因血去阴伤，气阴两亏，而虚能生寒，戕残肾阳，冲任失煦，则摄纳无权，易成崩证。 有些患者在阴道出血期间，贪食冰水冷饮，冰伏阳气，或过服寒药，损伤脾阳，致使阳虚气弱，冲任虚寒，不能制约经血而血崩。 如果说虚寒血崩仅是崩证的一种类型，那么其他如阴虚阳搏，肝阳亢扰，冲任气虚，瘀血阻经等类型的崩证，一但发生了大出血，它们的病理机制已不同程度地转归为阳虚型，或阴阳两虚型了。如《女科经纶》引李东垣“血崩日久化寒主升举论”说，“前虽属热，下焦久脱，已化为寒，久沉久降，寒湿大胜，当急救之”
就提示了这种转归。因为暴崩失血后，阴血骤虚，气随血耗、热跟血去，阳气阴血均现不足，而呈现一派虚寒征象。即使有热象，亦多真寒假热，乃浮越之虚阳，尤当甘温培本，引火归原。由于血为气母，血亏阳失依附，气血相离，不守本位，阳不统阴，更使血崩不止。 更有甚者、崩中之血，阳气暴脱，卒仆厥逆，生机垂危，张景岳称此为“血厥”。急当回阳救逆，命犹可保；若“用寒凉以止血者，必致败绝阳气，适足以速其死耳”(《景岳全书》)。 温阳止崩，主要通过温肾壮阳，散寒祛瘀，增强天癸、肾气、冲任、胞宫的调节功能，使阳回气固，阴血不致奔脱，起到塞流止血的作用。《景岳全书》载：“血脱等症，必当用甘药先补脾胃，以益生发之气。盖甘能生血，甘能养营，使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。”
况且气有余便是火，气不足便是寒，补气有助阳之功效。
常用高丽参、红参、党参、黄芪、白术、茯苓、怀山药、甘草、升麻、饴糖等，温中益气，补气摄血，振奋脾阳，生血补血。 阳化气，阴成形。对于崩证阳气大虚，命门火衰者，当求其脏而培之固之，壮阳固气，摄纳阴血。对于阳气欲脱者，回阳救逆，引火归原。常用药有制附子、炮姜、肉桂、淡吴茱萸、高良姜、艾叶、鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、甜苁蓉、菟丝子、覆盆子、仙茅等。 崩中下血，必然“经脉中已动之血有不能复还故逼者”，而瘀滞冲任，“凡有所瘀，莫不壅塞气道、阻滞气机”。且“旧血不走，则新血断然不生。新血日生，瘀血无处可留”(《血证论》)。同时血者喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之。故选择温性活血化瘀止血的药物是恰当的。常用有炒当归、泽兰、失笑散、血竭、焦山楂、莲房、参三七、云南白药、熟军炭等。 崩中失血既多，阴血无有不虚者。阴者阳之守，阴亏则阳无所附，阴精衰竭，阳随而亡。特别是对于阴阳两虚者，更应温煦冲阳，静摄任阴，滋阴不离益阳。常用甘温填精救阴药物，如大熟地、制首乌、阿胶、鹿角胶、龟板、龙眼肉、枸杞子、山茱萸、大枣等，既滋阴养液，又不克伐阳气。 久崩滑脱之证，应佐以温敛之品，固涩血海。常用药赤石脂、禹余粮、龙骨、牡蛎、海螵蛸、牛角鰓、五味子、松花炭、肉果仁炭、石榴皮等，据情酌加使用。在组合方剂时，应以温中益气和补火壮阳为主。因为失血伤气，阳气虚衰，更使冲经大开，摄纳无权，血崩不止，形成恶性循环。有形之血不能速生，无形之气所当急固，温阳化气则是截断恶性循环之关键，同时针对症情，筛选温通祛瘀、甘温救阳及温敛固涩之品摄取力强，止崩效著。 清·傅山所创的固本止崩汤可谓温阳止崩之典范。方中人参、黄芪、白术甘温益气，振奋脾阳，生血摄血；以味苦辛热的黑姜补火生阳，阳回则气固；以甘微温的熟地纯静救阴；以甘温之当归行血补血。
因为单补气则血不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气速生(《傅青主女科》)。故药虽6味，却融益气、补火、救阴、化瘀诸法于一方，共奏甘温助阳、固本止崩之功。由于证药贴切，历验不衰、故流传至今，广为应用。血崩本身亦有轻重缓急之分，应密切观察症情，根据出血的量、色、质变化，参合兼症舌脉，不失时机地灵活运用温阳止崩之法。阳虚型崩证患者表现为出血量多，动则大下，卧则势减。色淡质清稀，或如黑豆汁，或夹瘀血片，面色㿠白，面目虚浮，脐腹冷痛。喜暖喜按，形寒肢冷，腰腿酸软，纳呆便溏，昏愦时作，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细且迟。治当温经壮阳，固摄冲任。不同的年龄阶段是辨证的重要依据。青春期患者重在温振心脾，固肾止血。育龄期患者重在温养肝肾，固冲止崩。同时，对崩漏日久，气血两亏者，宜阴阳两补，气血双疗。过服寒凉者宜温中祛寒，健脾养胃。风冷客乘胞中者，宜祛风散寒，温胞摄血。若血崩不止，气失血涵、血无气护时，表现为血量多，动则大下，卧不减势，古人形容如泉流不止无关闭。四肢湿冷，神识昏沉，头仰则晕，心泛作呕，食入则吐，脉芤或沉细小。此乃阴损及阳，阳气欲脱。
此时可以血压未降，但厥逆将作。处置过晚，即见阴竭阳亡之势。厥逆危象时，出血虽已减少，但四肢厥冷，汗出淋漓，呼吸低微，脉微欲绝，再做抢救亦难期速效。故在厥逆之前阳气欲脱阶段，就当争分夺秒，以求事半功倍。鉴于中药剂型尚待改革，处方、配药、煎汤、灌服至产生药效时间长，无法适应中医处理急症之需要，加上患者仰首起坐即眩晕，灌服亦常泛恶吐尽，作为权宜之计，常须抢在此前即给予扶阳救逆之剂，常可有效地控制病情。1.《景岳全书》六味回阳饮：人参、制附子、炮姜、甘草、熟地、当归。2.《景岳全书》右归饮：熟地、山萸肉、枸杞、山药、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子。3.《医部全录》附子理中汤：制附子、人参、炮姜、白术、甘草。4.《傅青主女科》固本止崩汤：黄芪、党参、白术、黑姜、熟地、当归。5.《济阴纲目》鹿茸丸：鹿茸、赤石脂、禹余粮、当归、熟地、续断、附子、艾叶、柏叶。“治经候过多，其色瘀黑，甚者崩下，呼吸少气，脐腹冷痛，汗出如雨，尺脉微小，由冲任虚衰，为风冷客乘胞中，气不能固”。以基本方剂为主，根据病情的轻重缓急，不同阶段，加减化裁。 此外注意对温热性药物的选择，配伍、剂量都应恰到好处。血家忌刚燥，当以柔药和之。故临床多选用性温柔润之品填精养阳、在使用附子、肉桂、炮姜等辛热燥烈之药时，恐其伤阴，须佐以人参、熟地、甘草、山萸肉、鹿角胶、菟丝子、甜苁蓉、枸杞子、山药等，补益血气，救阴兴阳。可以右归饮为例。“若潮热、咳嗽、脉数，乃元气虚弱，假热之脉，尤当用人参温补。此等症候，无不由脾胃先损，故脉洪大，察其有胃气能受，补则可救。苟用寒凉止血之药，复伤脾胃，反不能摄血归源，是速其危也。”(《济阴纲目》)
对阴寒过盛或寒热夹杂之证，也可择些味甘平或性凉的药物，如熟军炭、藕节、侧柏炭、陈棕炭、血余炭、仙鹤草、墨旱莲等，温凉并用，或作为引阳入阴的引经使药。
有些药物炒炭后，可助温阳止崩。如干姜、艾叶、荆芥炒炭后，可制约其辛散之弊；侧柏叶、生地、丹皮、贯众等炒炭后，可消除其寒凉之性；大黄炒炭又可缓解其泄热峻下之猛。然而对于敛涩炭剂当慎用或少用，因炭类药物涩血凝血，不利消除瘀滞。 当经过温阳塞流，阳返气复，崩势减杀，出血停缓之时，则当谨守病机，辨证论治，以澄其源、复其旧，不可一温到底。 患者大产1胎，人流2次，平素行经量多。2月30日经水来潮，淋漓不净，迄今旬余，血量反增，昨始出血如注、卧不能动，动辄大下，色质清稀，厂医予凉血止血药加止血针未效，今晨由家属馋扶来院。诊查所见：按脉沉微小，舌淡苔白，脸色无华，面浮睑肿，心悸气短，腰酸倦怠，纳呆便溏。证系崩漏。“人年四十，阴气自半”。失血妄行，经久不愈，真阴日亏，阳气不化，复用寒凉，重伤脾阳，脉证合参，脾肾阳虚，冲任不摄，拟投温补之品急塞其流。
红参10g，熟附炭6g，炮姜炭5g，甘草5g，清芪炭20g，炒白术10g，鹿角胶12g，炒补骨脂10g，炒赤石脂10g，肉果仁炭6g，血余炭10g。1剂。
次诊由家属续方，诉药后崩势已减，精神稍振，亦能进食，原方不更，复进2剂而方安。 患者初潮17岁，1971年始月经过多，当时诊断为“青春期功血”。1977年9月和12月曾大出血2次，送浙江某医院住院治疗，刮宫示“子宫内膜腺体增生过长”。本月初起经漏不止，血色黯红，近来小腹疼痛阵作，痛则血下，成片成块，块下则快，昨晚骤然崩冲，一度晕厥，今来诊血色素95g/L。
诊查所见：形体肥胖，面色㿠白，四肢湿冷，眩晕耳鸣，脘腹不适，舌淡红，边黯瘀点，脉细滑而芤。证属痰湿阻络，清阳不升，瘀滞胞络，血不归经，血去阴伤，阴损及阳。急当扶阳摄阴，祛瘀止血，塞流澄源并举。
别直参6g，熟附片5g，炖服。
清炙芪30g，党参30g，炮姜炭5g，炙甘草5g，血竭5g，失笑散10g（包），参三七3g，熟军炭6g，血余炭10g，血见愁12g
次诊：出血量少，崩势停缓，以有腹痛腰酸，原法再进，服后排出肉膜状物，腹痛消失，淋漓减少，精神转振，至第五天血净。
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