早读 | 帕金森病卧位高血压的降压用药

引言

帕金森病（PD）临床较常见，在其病程中可出现血压异常的表现，如卧位高血压（SH）、直立性低血压/体位性低血压（OH）、餐后低血压（PPH），其中SH为仰卧位休息至少5min后卧位血压≥140/90mmHg或24h动态血压监测（ABPM）中清醒状态卧位血压平均值≥135/85mmHg或夜间睡眠状态卧位血压平均值≥120/70mmHg，轻度nSH为收缩压140-159或舒张压90-99mmHg，中度nSH为收缩压160-179或舒张压100-109mmHg，重度nSH为收缩压≥180或舒张压≥110mmHg。SH可分为神经源性卧位高血压（nSH）与非nSH，其中PD者中主要是nSH，其上升的幅度与神经源性OH（nOH）下降幅度呈正相关，机制与自主神经功能衰竭致血浆去甲肾上腺素水平较低、循环血管阻力增加、盐皮质激素受体激活等有关。

SH降压治疗需在不加重低血压时尽量避免高血压所致的靶器官损害，推荐选用中短效降压药物，以降低死亡率与致残率，重度nSH主张考虑睡前使用短效降压药物个体化治疗。那么，帕金森病卧位高血压如何选用降压药物呢？

01

血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

ARB氯沙坦可降压，能大幅降低卧位收缩压，减少夜间尿钠排泄，不加重nOH，还可预防与降低心血管事件，减少蛋白尿与微量白蛋白尿排泄，改善肾脏疾病，降尿酸，预防房颤，于OH合并SH。

推荐氯沙坦剂量为50mg/次，睡前服用，可增至最大耐受剂量100mg。

注意事项：可见咳嗽、血钾升高、头痛、上呼吸道感染、肌酐水平增高、肝功能异常、味觉障碍、血管性水肿等。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症、严重肝损害、曾发生血管神经性水肿、妊娠妇女等。与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）联用，可使肾损害的发生风险增加，并降低前者的降压效果。避免与保钾利尿剂合用。使用氨磷汀前停用氯沙坦至少24h，若无法停药勿用氨磷汀。

02

β受体阻滞剂

奈必洛尔为第三代β受体阻滞剂，属于选择性β1受体阻滞剂，可降压，能有效降低夜间血压，且不加重晨起OH，还减慢心率、抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、降低心血管事件风险，可用于治疗SH。

推荐奈必洛尔剂量为5mg/次，睡前口服。

注意事项：可见头痛、头晕、眩晕、疲劳、肢体冷感、抑郁、心动过缓、失眠、肝功能异常、糖脂代谢紊乱等。禁用于急性心衰、支气管哮喘、窦性心动过缓、气道痉挛状态、二三度房室传导阻滞、高度窦房传导阻滞、心源性休克、未安装起搏器的病态窦房结综合征者。与利血平联用，可引起严重心动过缓、晕厥。与维拉帕米、地尔硫䓬联用，可增加对窦房结、房室结的抑制，增加负性肌力，致低血压、心动过缓。与降糖药物联用，可能掩盖低血糖反应。

03

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

选择性MRA依普利酮可降压、利尿，能有效降低夜间血压，且不会加重晨起OH，还降低心血管事件、减少蛋白尿，有心、肾保护作用，可用于治疗SH。

推荐依普利酮剂量为50mg/次，睡前口服。

注意事项：可见高钾血症、短暂的肌酐升高/eGFR水平下降、头痛、头晕、男性乳房发育异常、皮疹等。禁用于高钾血症、严重肾功能不全者[eGFR＜30ml/（min﹒1.73m2）]。合用ARB、NSAIDs、β受体阻滞剂等可增加高钾血症的发生风险。

04

硝酸酯类药物

内皮依赖性血管扩张剂，可舒张血管平滑肌，如硝酸甘油经皮贴剂，能降低卧位收缩压，常辅助治疗SH。

推荐硝酸甘油贴片初始剂量为0.025mg/h，可增量至0.2mg/h，睡前使用，起床前取下，清晨需及时移除，以防加重晨起OH症状。

注意事项：可见头痛、口干、眩晕、虚弱、苍白、心悸、反射性心动过速、心绞痛加重、心率加快、面部潮红、出汗、晕厥、直立性低血压、颅内压升高、高铁血红蛋白血症（长期大量）、眼压升高等。禁用于严重贫血、心肌梗死早期（有严重低血压、心动过速时）、颅内压增高、青光眼者。禁与5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、伐地那非、他达那非联用。与降压药物、血管扩张剂合用，可使体位性低血压作用增强。

05

α2受体激动剂

如可乐定，可降压，能有效降低夜间血压，可用于治疗SH。为避免加重晨起OH，需前一天傍晚服用。

推荐可乐定起始剂量为75μg，傍晚服用，若效果不明显,可增量至150μg。

注意事项：可见口干、倦怠、头痛、头晕、抑郁、便秘、镇静、体重增加、多梦、淡漠、失眠、减慢心率等，可能影响认知功能。与β受体阻滞剂联用后停药，可增加可乐定的撤药综合征危象，β受体阻滞剂可引起加剧反跳性高血压，故宜先停β受体阻滞剂，再停可乐定。与多塞平、丙米嗪联用，可降低前者的降压效果。

06

钙通道阻滞剂（CCB）

可扩血管、降血压，考虑选用短效CCB如硝苯地平片，可引起整晚血压持续降低，降低收缩压，还抗动脉粥样硬化、促尿钠排泄，可用于治疗SH。

推荐硝苯地平片10-30mg/次，睡前口服。因可诱发夜间尿钠排泄，加重第二天晨起OH症状，故其在SH中的使用受限制。

注意事项：可见头痛、头晕、踝部水肿、牙龈增生、乏力、便秘、面部潮红、低血压、心绞痛发作等。慎用于心衰、快速性心律失常者。与氯吡格雷联用，可增加血栓形成风险。与β受体阻滞剂合用，可加重心衰、低血压、心绞痛。

帕金森病SH的降压药物推荐

分类	药物	推荐
血管紧张素受体阻滞剂（ARB）	氯沙坦	治疗效果为很可能获益。
β受体阻滞剂	奈必洛尔	治疗效果为很可能获益。
选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）	依普利酮	治疗效果为很可能获益。
硝酸酯类药物	硝酸甘油贴片	治疗效果为可能获益。
α2受体激动剂	可乐定	治疗效果为可能获益。
钙通道阻滞剂（CCB）	硝苯地平	治疗效果为很可能获益。

参考文献：

1帕金森病血压管理专家共识（第二版）[J].中华高血压杂志,2023,31(9):809-817

2高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-107

3中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):24-25

4高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-107

5高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):1-18

6β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2019,47(6):443-446

7盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）[J].中华内科杂志,2022,61(9):981-995

8稳定性冠心病基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(4):423-433

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