肝病常见问题答疑（一）：乙肝两对半第五项单独阳性要不要注射疫苗？

看门诊时，经常有人拿着报告来咨询。“医生您好！我乙肝两对半第五项阳性有没有问题？需要不需要打疫苗？”这个问题很有代表性，可能困扰着不少人。

乙肝两对半第五项是核心抗体，通常简写为抗-HBc。根据调查结果，我国正常人群中抗-HBc阳性率在30%以上。当然其中有一部分是假阳性的，也就是实际上是阴性的，但是经过仪器检查被显示为阳性。下面仅讨论真阳性的那种情况。需要根据抗-HBc的滴度以及抗-HBc的类型才能分析抗-HBc阳性是不是有问题。

抗-HBc可分为IgM、IgA、IgG等三种类型。临床上乙肝两对半第五项通常检测的是总抗-HBc，即三种类型抗-HBc都检测。感染乙肝病毒后，首先产生的IgM型抗-HBc，经过一段时间后产生的是IgG型抗-HBc。这种现象称为“抗体重排”。别小看了“抗体重排”，这可是获得过诺贝尔奖的研究成果！因此，IgM型抗-HBc阳性代表着急性乙肝病毒感染或者慢性乙肝急性复发，部分可能发展为急性乙型肝炎。IgG型抗-HBc阳性则有两种可能性，感染后恢复期或者慢性感染期。感染后恢复期通常抗-HBc滴度较低，经常仅有第五项阳性。慢性感染期抗-HBc滴度较高，经常伴有乙肝两对半第一项阳性即HBsAg阳性。

需要注意的是，乙肝两对半第五项单独阳性并不完全意味着体内乙肝病毒（HBV）被完全清除了。有时用高灵敏度PCR方法检测血液或者肝组织还是可以测出HBV DNA。两个现象可以支持这个说法。临床上发现，抗-HBc单独阳性的患者应用美罗华（利妥昔单抗）后可能会出现肝炎暴发。因此，抗-HBc单独阳性的患者应用美罗华之前通常也会给予抗病毒治疗（口服恩替卡韦或者替诺福韦酯等）。另一现象是抗-HBc单独阳性的孕妇所生子女也有发生个别案例的HBV感染。这说明，乙肝两对半第五项单独阳性患者的血液或者肝组织内可能还是有极微量的HBV存在。

似乎还是没有回答患友们的问题。对于乙肝两对半第五项单独阳性者如何处理呢？有条件的医疗机构，建议检测IgM型抗-HBc，如果阳性要考虑急性乙肝感染，如果阴性则认为感染后恢复期。如果不能检测IgM型抗-HBc，建议一至两个月后复查乙肝两对半，如果仍然只有第五项单独阳性，也可以认为是感染后恢复期。那么，对于持续性第五项单独阳性也就是IgG型抗-HBc阳性者要不要注射乙肝疫苗呢？其实，不注射疫苗问题是不大的。因为既然原来感染过HBV可以自行清除掉，就说明对乙肝病毒已经有天然免疫能力，即使再次遭遇HBV仍然可以灭掉它。不过，出于安全起见，医生们一般还是会建议再次注射乙肝疫苗的。