编译 / 瓜子
头痛是儿科门急诊最常见的主诉之一，58%的孩子在过去一年中都曾发生过头痛，其中20-27%存在持续的或严重的头痛。多数儿童头痛都是由原发性头痛（如偏头痛）或急性的良性疾病（如病毒感染）造成，但仍需对少见的严重头痛原因加以警惕，同时需从多种角度入手来控制头痛。
▼儿童头痛的分类
儿童头痛可分为原发性头痛与继发性头痛，原发性头痛占比大。
根据病程可将头痛分为：
①急性头痛；
②急性复发性头痛；
③慢性进展性头痛；
④慢性非进展性头痛。
图1 儿童头痛的发作形式
急性复发性头痛、慢性非进展型头痛往往与原发性头痛相关；而慢性进展性头痛则需要家长与医生的密切关注、检查与评估；单次的急性头痛过程通常与原发性头痛或病毒感染等良性疾病相关。
需要强调的是，除外严重的继发性头痛原因仍是诊疗过程中最关键的第一步。
▼原发性头痛的临床特点与诊断
原发性头痛可分为急性、慢性两大类，急性原发性头痛包括偏头痛、有先兆的偏头痛、紧张性头痛三种类型。
偏头痛常见于儿童，3-7岁儿童发病率为1-3%，青少年中发病率为8-23%，女童较男童多。偏头痛的病因复杂，遗传在其中占有一定地位。
常见诱因包括压力、压力骤减、疲劳、睡眠不佳、疾病、节食与脱水等。
儿童偏头痛的起病形式多为急性，通常无先兆表现，诊断多依赖于病史与查体，而不需进行影像学检查。在低龄儿童中，眩晕和呕吐症状可能比头痛更更显著，这给诊断带来了困难。
典型的儿童偏头痛可为单侧或双侧，常累及额部或颞部，为搏动性或重击样疼痛。仅局限在枕部的疼痛不常见，一旦出现，应考虑其他疾病的可能。儿童偏头痛的持续时间短于成人偏头痛，通常持续30至60分钟。
由于可伴畏声或畏光，儿童在发作时常喜欢呆在安静、昏暗的场所；厌食、恶心、呕吐也常伴随头痛发作出现。睡觉往往能够缓解头痛症状。
由于儿童常无法描述头痛和伴随症状，可以试着让孩子将感受画出来，以帮助判断。
患儿多数无先兆表现，而有先兆的患儿也可在某次发作中不出现先兆。
典型的先兆出现于头痛前30分钟内，持续近5-20分钟。典型症状包括盲点、暂时视物模糊、“之”形折线或闪光，也可出现更为复杂的视觉体验。其他先兆表现还包括感觉异常、精神混乱、乏力、记忆缺失或失语症。
与卒中或癫痫发作相比，先兆的持续时间更长，且完全可逆，常反复出现。此外，若患儿出现超过30分钟的先兆症状，或先兆的出现与头痛不相关，或症状不完全可逆，应对患儿进行进一步评估以除外其他疾病。
基底动脉性偏头痛：枕部头痛，伴眩晕、共济失调、眼震、构音障碍、耳鸣/听觉过敏、双侧感觉异常、复视或视觉异常等先兆。
精神混乱性偏头痛：头痛前出现精神状态改变，伴失语症或言语不清，可被轻微头部外伤诱发，必须除外其他疾病。
偏瘫性偏头痛：家族性或散发出现，患儿出现持续的偏瘫、麻木、失语症或精神混乱，可存在CACN1A、ATP1A2、SCN1A三个相关基因的突变。
紧张性头痛是儿童中最常见的头痛类型。诱因与偏头痛相似，此外也包括颈肩部的肌痛、肌紧张。与偏头痛相比，紧张性头痛程度较轻，为轻至中度，常被描述为“束带样”、压迫性或紧缩性的头痛。
慢性头痛的定义为每月发生≥15天。儿童慢性头痛主要包括三类：慢性偏头痛、慢性紧张性头痛，及新发每日持续性头痛（NDPH）。
慢性偏头痛：在青少年中并不少见，往往由偶发性偏头痛进展而来，直到几乎每日都受偏头痛的困扰。随着发作频率增加，相关伴随症状的出现减少
慢性紧张性头痛：症状上难以与慢性偏头痛区分，但患者应无偶发偏头痛的既往史。保证睡眠、缓解压力、减少不当食物或咖啡因的摄入、适当锻炼、保证水分摄入等十分重要
新发每日持续性头痛（NDPH）：新发的头痛在3日内即进展为每日发作，且排除其他病因，常见诱因为病毒感染。此类患儿尤应排除继发性头痛的可能。
▼继发性头痛的原因
1.颅压异常
高颅压（ICP）：ICP的原因包括占位性病变、脑脊液循环受阻（如导水管阻塞或脑脊液吸收障碍）、颅内液体或组织体积增加（如肿物、水肿、炎症或出血）等。
头痛是ICP的最常见表现。典型症状为进行性头痛，进行Valsalva动作或体力活动时加重，常伴持续呕吐、神经功能缺陷症状、嗜睡或人格改变。其他发现包括视乳头水肿、III/IV/VI颅神经麻痹、眼球运动或瞳孔舒缩障碍。
低颅压：低颅压的危险因素包括脊髓手术、创伤、结缔组织病等。
特发性颅高压（IIH）：即未发现明确原因的颅压增高，儿童较成人更易存在基础疾病，肥胖与IIH发病相关。典型症状为每日头痛，伴恶心呕吐、暂时性视力模糊、耳鸣、复视，类似偏头痛但不满足诊断标准。
2.感染
急性病毒感染伴发热是急诊儿童头痛的最常见原因。其他可伴头痛的系统性感染包括链球菌咽炎、脓毒症、Lyme病、巴尔通体感染、立克次体病、HIV感染等。
EBV感染可与NDPH的发病相关。
鼻窦炎伴头痛的患儿往往患有原发性头痛，晨起较重，无恶心、视力改变、畏光畏声等症状。
脑膜炎与脑炎占急诊急性头痛患儿的2-9%，往往伴恶心呕吐、眼动时疼痛以及发热、意识障碍、颈强直等全身症状。
3.结构性异常
如果患儿出现如下表现（表3），或曾受到电离辐射、患肿瘤相关综合征，需警惕出现占位性病变的可能，进而需要进一步行影像学评估。
4.血管异常
儿童中，颅内自发出血、缺血性卒中与静脉窦血栓均较成人罕见。
5.创伤
创伤后头痛可由出血、骨折引起，也可无明确结构损伤，在头部受伤、脑震荡或颈椎挥鞭伤后的1周内出现，多数于2周内恢复。建议患创伤后头痛的患儿在症状缓解后，谨慎、缓慢地逐步开始尝试恢复日常体育活动或锻炼。
6.物质摄入
包括咖啡因、酒精、非法成瘾药物、CO中毒、铅中毒等物质过量或戒断反应。相关药物包括镇痛药、阿片类药物、麦角胺、5-羟色胺1受体激动剂等。
7.全身疾病
多种全身系统性疾病均与头痛有关，包括饮食障碍、甲状腺功能低下、睡眠呼吸暂停、癫痫、线粒体病、颞下颌紊乱、齿病、镰状细胞贫血、高血压危象、风湿性疾病、抑郁等心理疾病等。
▼儿童头痛的评估
病史询问在头痛的诊断中最为重要。必须评估的方面包括头痛特点，伴随症状，多系、多辈的家族史，社会因素（如精神压力、冲突、性生活等，可能需与孩子单独交流），生活习惯（如＞3天/周的咖啡因摄入）等。
需采集生命体征、进行全面查体以寻找系统性疾病证据，一般查体重点包括面、颈、肩部的肌肉、骨骼、皮肤与感觉异常的检查，同时需进行全面的神经系统查体。
对存在表3中所列因素，或年龄＜3-5岁的复发性头痛患儿，应积极行影像学评估。美国神经病学学会认为，对于神经系统查体阴性的复发性头痛患儿，可不行影像学检查；而对于神经系统查体异常、并发癫痫、新发严重头痛、头痛类型改变或存在神经功能障碍症状的患儿，应行影像学评估。
头MRI为主要检查方法。考虑出现出血或骨折时，推荐行头CT检查。
其他辅助检查包括腰穿压力测定、脑脊液化验及甲状腺等系统性疾病的相关检查。
▼原发性头痛的治疗
1.一般治疗
患儿、家长与医生三方应统一治疗目标，并就治疗策略达成一致；
推荐患儿家长记录“头痛日记”，以发现头痛的规律及诱因；
生活方式改变：包括规律睡眠、饮食，限制咖啡因摄入，充足液体摄入，减少精神压力因素，进行规律有氧运动等多方面，对于存在抑郁、焦虑等心理疾病的患儿，应积极寻求心理医生的帮助。许多患儿仅通过上述改变即可控制头痛；
儿童头痛治疗中的“安慰剂效应”十分显著。
2.急性处理
急性处理中最关键的是早期干预，需注意过量的药物使用也会造成头痛（NSAIDs≥15天/月，曲普坦≥10天/月）。
NSAID类药物通常对偏头痛治疗有效。
对于更加严重的头痛，NSAID可与咖啡因联用（如苏打水、茶或咖啡因，需＜9天/月），停用咖啡因时也需小心戒断相关头痛的发生。
若NSAID治疗无效，应考虑使用曲普坦类药物，但受到临床研究设计的限制，仅利扎曲普坦被批准用于6-17岁儿童偏头痛，阿莫曲普坦可用于青少年，佐米曲普坦的使用有相应临床研究的支持。
不推荐在原发性头痛的患儿中使用阿片类药物及巴比妥类药物。
可加用止吐药物辅助。
3.辅助治疗
在慢性或复发性头痛的患儿中，辅助治疗可能获得非常好的效果。相关疗法包括生物反馈疗法、放松疗法、催眠、针灸等生物行为疗法，理疗、按摩等治疗对于伴有肌痛、肌紧张的患儿较为有效。
4.预防性治疗
若患儿出现≥4天/月的致残性头痛时，推荐进行预防性治疗。预防性治疗包括营养品及药物两部分，相关临床试验证据均较欠缺。需要注意的是，预防性治疗起效约需8-12周，医生应提前告知治疗预期，以避免过早停药、换药等。
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