作者丨何金山
来源丨医学界心血管频道
吃药是个复杂的问题，患者总是想着早停药，因为吃药既费钱又费事，而医生从致病的角度来看，却总是强调药不能停。
多数的药物治疗都有个疗程，抗血小板药物治疗有点复杂，这个疗程有点长，需要几个月甚至十几个月。
借着2017年ESC抗血小板治疗指南公布的契机，我们一起学习下，双联抗血小板到底要吃多久？双联抗血小板的时间主要和心脏病的类型、植入支架的种类以及个人缺血/出血素质相关。
·稳定性冠心病 VS 急性冠脉综合征
在此冠心病被分为两大类，稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS），ACS 包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），除此之外的为稳定性冠心病，多为稳定心绞痛，常规造影检查发现明显冠脉狭窄。
两者相比，ACS合并高危斑块，发生支架内血栓形成及早发ACS的风险要更高，因而ACS需要的双联抗血小板时间更长。比如同为药物涂层支架，稳定性冠心病患者，推荐阿司匹林 氯吡格雷治疗6个月（I，A），而ACS患者，推荐阿司匹林 P2Y12拮抗剂治疗12个月（I，A）。
为什么在这里使用P2Y12拮抗剂，而没有直接写氯吡格雷，大家想一想，算个小作业！
·金属裸支架 VS 药物涂层支架 VS 可吸收支架
当然，不同类型的支架，发生支架内血栓形成的风险也是不一样的，当前可用的支架包括金属裸支架（越来越少）、药物涂层支架和可吸收支架等。
既往指南曾推荐对于稳定性冠心病接受PCI治疗的患者，植入金属裸支架后阿司匹林 氯吡格雷治疗最短可至1月；而接受药物涂层支架的患者，阿司匹林 氯吡格雷推荐6个月；对于可吸收支架，则进一步延长至12个月。
在今年ESC的双联抗血小板指南中，对上述内容有所修订，新指南推荐接受PCI治疗的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均推荐阿司匹林 氯吡格雷治疗6个月（I，A），且不论预期DAPT时程长短，均推荐有限选择药物涂层支架（I，A）。
看来在今后，为了缩短双联抗血小板治疗时程，而有限选择金属裸支架的方案尚需慎重，金属裸支架如何在领域内立足且让我们拭目以待。
对于接受PCI治疗的ACS患者，除非有高危出血风险的禁忌，推荐阿司匹林 P2Y12拮抗剂治疗12个月（I，A），部分可耐受双联抗血小板，无出血并发症的患者，可考虑延长双联抗血小板达12个月以上（IIb，A）。
· 个人缺血/出血素质
个人缺血/出血素质对于双联抗血小板治疗的时程也有重要影响。
总体来说，缺血风险大者，抗血小板治疗需要至少达到推荐时间，部分患者需要应用更强效的抗血小板药物，甚至部分患者延长标准的抗血小板治疗时间。而对于出血风险高的患者，则需要相应缩短抗血小板药物治疗时间。
这个过程，就和做生意一样，缺血和出血互相博弈，哪方获益更大，治疗的天平就会倾向谁。
▷同为稳定性冠心病接受PCI治疗的患者，标准双联抗血小板治疗为阿司匹林 氯吡格雷6个月（I，A）；
① 对于高出血风险者，双联抗血小板疗程推荐为（3个月）；
② 对于高缺血/栓塞风险的患者，如双联抗血小板耐受良好，可考虑延长双联抗血小板方案至6-30月（IIa，C）。
▷同为接受PCI治疗的ACS患者，标准阿司匹林 P2Y12拮抗剂疗程为12个月；
① 对于高出血风险者，推荐缩短至6个月（IIa，B）；
② 对于可缺血/栓塞风险高，双联抗血小板耐受性好，无出血并发症者，推荐延长双联抗血小板治疗时间至12月以上（IIb，A）。
那么问题来了，我们该如何判定一个患者是出血风险大，还是缺血风险大，来进一步决定是缩短还是延长双联抗血小板治疗的时间呢？
新指南首次推荐了使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统（图1）辅助决策双联抗血小板的时间。
图1
▷PRECISE-DAPT评分系统包括Hb、WBC、年龄、肌酐清除率、既往出血病史等指标，主要用于评估出血风险，每个指标有对应的得分，积分≥25分者，为出血风险高危，建议缩短双联抗血小板疗程；积分<25分者，建议标准或延长双联抗血小板疗程。
▷DAPT积分包括年龄、吸烟史、糖尿病史、心梗病史、紫杉醇支架、支架直径<3mm、EF<30%及静脉桥等项目，每项有相应积分，主要用于评估缺血风险，积分>2分者，建议延长双联抗血小板疗程；积分<2分者，建议标准双联抗血小板疗程。
当然，说了这么多，也只是双联抗血小板治疗的总体原则，具体的临床情况要更加复杂，但是指南推荐的目的是规范治疗，是为个体化治疗过程提供更多依据，显然不能回答全部的临床问题。
新版指南的推荐，希望可以让我们在稳定性冠心病 VS ACS，金属裸支架 VS DES，出血高危 VS 缺血高危等纷繁复杂的临床环境中，保持头脑清醒，做出合理的临床决策。
最后，偷偷告诉诸位，PRECISE-DAPT和DAPT评分系统不需要复杂的手动计算，有相应的计算工具哒！
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