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（本视频荣获“2017第四届菁英杯全国胸外科
优秀青年医师手术技术大赛”全国总决赛
腔镜肺切除组冠军）
技术背景介绍
胸腔镜微创手术已成为早期肺癌外科手术的首选方案[1]。多孔胸腔镜手术至今仍是应用最为广泛的肺癌微创手术方式[2]。但随着微创技术的进步，外科医生可以把打孔数量减少到单孔，进一步减少患者创伤。单孔胸腔镜微创手术只作一个长约 3 cm 的小切孔，所有手术设备包括胸腔镜、手术器械均经过这一个小孔完成肺癌手术[3]。该技术有手术创伤小、术后疼痛轻、康复快、手术疤痕小等优点[4]。本视频旨在展示单孔肺癌微创手术的适应证、手术入路、操作要点及术后康复情况。
技术创新点或特点
1 采用单孔胸腔镜技术
胸腔镜现如今已经广泛应用于胸部手术特别是肺癌根治术，而单孔胸腔镜在保证与传统胸腔镜技术相同治疗效果的情况下，最大限度地减少了手术创伤。一方面，因为手术操作只涉及一个肋间隙，患者术后的疼痛会进一步降低，术后的应激反应也会相应减少，住院时间缩短，恢复时间加快；另一方面，单孔技术可以把手术视野更加直观地展现给手术医生，更直观地显示解剖学构造，术者双手通过一个切口操作，类似于开放式手术[5]。
2 先清扫纵隔及肺门淋巴结，再切除肺叶
传统的肺癌根治术是先切除肺叶，后清扫各站淋巴结。而我们先行纵隔淋巴结清扫，首先更加符合肿瘤外科学由远及近的手术切除原则，减少潜在的医源性播散；其次，淋巴结清扫完毕后肺叶的血管及支气管等肺门结构得以充分暴露和显示，此时进行肺叶切除更为简便、安全。当然，在选择此种术式之前首先要获得原发病灶为恶性肿瘤的临床证据。
3 尽可能减少一次性手术耗材（切割吻合器）的使用
肺癌根治术是价格高昂的手术之一，其中一次性手术耗材占据了很大一部分花销。多孔胸腔镜微创手术中，医生往往会选择一次性切割缝合器处理血管、支气管，从而简化手术操作，缩短手术时间。但在单孔胸腔镜手术中，由于操作空间极为有限，使用一次性切割缝合器反而需要更高的手术技巧，增加了手术难度。而我们使用价格低廉的丝线结扎处理血管，不仅操作简便，而且降低了医疗成本，也避免了因切割缝合器使用不当而带来的安全隐患。
技术应用开展情况
经过前期的大量探索，术者已经熟练掌握单孔胸腔镜肺癌微创手术，取得了满意的效果，目前该术式已经成为我们医疗组早期非小细胞肺癌的首选手术方式。
技术讨论
1 弯头吸机协助暴露
如清扫第 7 组淋巴结时拨开食管，清扫第 5、6 组淋巴结时推开淋巴结周围组织，清扫第 4 组淋巴结时拨开主动脉弓等，能够减少器械之间的相互干扰，利于暴露术野。
2 少用切割吻合器而使用丝线结扎血管
血管近心端用丝线双重结扎以防止线结滑脱，远心端单线结扎，最后用超声刀离断。一次性切割吻合器在中国大陆地区仍属高值耗材，花费较高，而且在单孔手术中受切口空间限制，应用并不方便；而丝线结扎对某些小血管的处理不仅安全、方便，而且不需要额外费用，大大降低医疗成本。
3 注意事项
此手术技术有以下两个问题需要注意。其一是对患者选择，单孔胸腔镜并不适合所有可手术患者。患者临床分期最好是Ⅰ～Ⅱ期，既往无严重的肺结核、肺部感染病史（往往导致肺组织与胸壁的广泛粘连，不利于单孔操作）；其二是对技术及器械的要求高，术者要有娴熟的腔镜操作技术，需要配套的单孔腔镜器械如弯头吸机、电勾、双关节的肺钳等。
视频要点概述
患者，男，58 岁，主诉刺激性干咳伴咯血 2 个月余。术前正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示左上肺一直径约 4 cm 的高代谢结节，考虑肺癌可能性大，未发现远处转移。行支气管镜细胞学检查提示为腺癌。临床诊断为左上肺腺癌（cT2bN0M0 Ⅱa 期）。术前心肺功能无异常。
手术视频（www.tcsurg.org）：前半部分展示了各组纵隔淋巴结的清扫，后半部分展示了左上肺叶切除术。
参考文献
1. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421-425.
2. Gonzalez D, de la Torre M, Paradela M, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: 3-year initial experience with 200 cases. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1): e21-e28.
3. Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514-515.
4. Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2): 426-432.
5. Wang L, Liu D, Lu J, et al. The feasibility and advantage of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) in pulmonary lobectomy. BMC Cancer, 2017, 17(1): 75.
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