Bathroom assistances
编译自：RichardG. Stefanacci, Dan Haimowitz， Bathroom assistances， Geriatric Nursing 35 (2014) 151-153，图片来自网络
Richard G. Stefanacci Dan Haimowitz
对大多数饥肠辘辘的食客来讲，不会在意选择餐厅是否高档，餐厅的卫生间是否有专门的服务生随时为你打开水龙头、递给面巾纸或薄荷糖。然而，对于那些决定生活在辅助生活社区（assisted living community，ALC，即赡养院，为生活不能自理的人提供照护服务的机构，译者注）的人来说，在卫生间是否能得到帮助可能会对他的生活带来巨大的影响。这不仅仅关系到他们是否会选择这样一种特殊的地方，更可能成为从卫生间跌倒相关事故中得以解救的受害者。这类事故可能会直接导致他们生命的缩短或较差的生活质量，而这恰恰违背了他们最开始选择ALC的初衷。
根据美国疾病控制和预防中心的数据，每年约有235,000人因在卫生间受伤而急诊，其中约14%的患者需要住院。在这些事件中，14%发生在如厕时，33%以上发生在淋浴或洗澡时。不足为奇的是，随着年龄的增加，这类伤害事件发生的频率和严重程度都会相应地增加，在85岁以后会达到顶峰。这使得卫生间成为了伤害事件发生的主要地点之一，因此也强调了在这些场所进行援助的必要性。
对所有年龄段的人来说，在卫生间里最具伤害可能的活动就是洗澡、淋浴和走出浴缸或淋浴间时（只有2.2%的伤害事件发生在走入浴缸或淋浴间时，而高达9.8%的伤害事件则发生在走出时）。发生在浴缸或淋浴间里面或者附近的伤害事件占到了急诊就诊次数的2/3以上。
卫生间跌倒（Bathroom falls）
卫生间，通常被认为是一个危险的地方。这是由2008年美国国家电子监控系统全因损伤项目（National Electronic Surveillance System All Injury Program，NEISS-AIP）数据库所支持的，该数据库对大约1/4在美国治疗的100万次非致命性卫生间伤害数据进行了调查，发现伤害事件的发生率随着年龄的增加而增加，大多数伤害事件（81.1%）是由卫生间内的跌倒所引起的。
发生率最高的伤害事件一般发生于浴缸或淋浴间里面或周围（65.8/100,000），以及在厕所或附近（22.5/100,000）。在这些伤害事件中，37.3%发生在洗澡、淋浴或走出浴缸或淋浴间时；只有2.2%发生在走入浴缸或淋浴间时；17.3%是由滑倒造成的，包括在洗澡时滑倒；14.1%发生在坐上、使用马桶或从马桶上站起时；5.5%的原因是跌倒前的意识丧失。
这些数据催生了减少浴室跌倒策略，用宣教和支持的方式以减少潜在的危险活动，同时对环境做简单的改变，例如在浴缸、淋浴间内外或厕所周围安装扶手杆，以减少受伤害的风险。这样的卫生间预防跌倒辅助设施可以最大程度地预防跌倒。
鉴于老年人在进出浴缸时，经常会滑倒，因此在浴缸中放置防滑垫、吸盘垫或硅胶垫可以有效防止跌倒。在浴缸旁的地板上放置防滑乳胶浴垫可以使洗浴者站得更稳。
浴缸周围的扶手杆通常是安全进出浴缸所必需的。在任何情况下，毛巾架或安装不当的扶手杆都不能作为浴缸的辅助设备，因为当一个人失去重心时这些设备并不能帮助其免受伤害，反而会导致跌倒出现创伤。因此，专业安装的扶手杆是必需的。
如果被照护者不便坐在浴盆中，则可使用各种便携式坐凳、椅子和长凳。当在浴缸中使用这些辅助坐凳等时，必要时要手持淋浴头来引导水流。
在马桶的使用方面，标准的15-17英寸马桶对许多老年人来说是一个问题，尤其是对那些患有关节炎和/或髋关节、膝关节或背部有问题的老年人。因此使坐便器升高5到7英寸可以更好地帮助他们保持站立姿势。有几种类型可移动和永久固定的，升高后的马桶座椅，可以用于帮助老年人。
排便时，建议的姿势是蹲姿。这一点在《Bockus胃肠病学》（Bockus’s Gastroenterology）中有所概述，这是一本1964年开始编写的标准医学著作，书中提到“理想的排便姿势是蹲姿，即大腿紧贴在腹部”。更为理想的马桶设计因此发展而来，被称为“幸福厕所（Wellbeing Toilet）”，旨在通过“蹲而不坐”的方式来提高身体的位置。
升高的马桶或蹲置的厕所并不是帮助老年人的唯一选择。还有一些“特殊的”厕所可以使用。特殊装置（便携式马桶垫）可帮助无手或无纸清洁会阴部，并可安置于任一标准的马桶上。它是一种电动单元，装有温水喷雾洗涤和热空气干燥的机械装置，带给了手/臂功能非常有限的人以独立性。
更为复杂的是日本厕所。一个日本厕所具有许多利于健康的优势（从治疗痔疮到腿部伸展）。带臀部冲洗功能的马桶能可以用温水温和地清洁会阴部，不仅更为清洁，也更为绿色。每人每次如厕平均会用掉9张卫生纸，而如此多的卫生纸被冲下厕所会对自然资源造成很大的浪费，更别说花费在清理排水道上的资金。加之在生产卫生纸过程中所用的漂白剂和其他污染物，无疑带臀部冲洗功能的马桶比每年用掉几百卷卫生纸更为环保。但真正的好处体现在不用手就能完成清洗，对那些在这方面不具独立性的人来说，是一个巨大的优势。
除上述措施之外，还有一些其他措施可以加以考虑，不过有些奢侈。据最新报道，选择带智能坐垫的马桶的好处是，不用再坐在冷马桶上了。许多现代风格的日本厕所都包括一个集成的坐垫升温器，使你的臀部在半夜方便时也不会受冷。而且还不止于此，即将到来的吸引人的方面包括内置的医疗系统，可以分析尿液并通过无线网直接将结果发送给医生。这些都是真正的卫生间辅助设备。
卫生间死亡 （Death on the toilet）
尽管跌倒是一个重要的问题，但实际上也有个案报道称，一些人在如厕时死亡。1760年10月25日，大英帝国的国王乔治二世在如厕时死于主动脉夹层破裂。根据Horace Walpole的回忆：“乔治国王像往常一样6点起床，喝着他的巧克力，因为他所有的行为都是一成不变的。七点一刻，他走进了一个小壁橱。他的德国侍从在等候时听到一声响声，跑进来后，发现国王已经死在地上了。”在如厕时死亡虽然罕见，但实际上对老年人来说，发生血管痉挛和晕厥却是相当普遍的。
George II of Great Britain
这些与卫生间有关的疾病和死亡都是由于排便期间副交感神经系统导致血压下降所致。这种影响可能会被现在的循环系统问题所放大。更有可能的是，人们在马桶上会死于慢性便秘，因为Valsalva动作（即屏气用力）这个危险动作可用来帮助排便。根据一些学者的说法，“Valsalva动作常发生于用力排出较硬化的粪便时。如果排便被长期抑制，就会产生问题，如便秘或大便堵塞。Valsalva动作可以用于帮助排便，这个动作涉及声门关闭时胸肌的收缩以及同时发生的腹肌的收缩。”这也意味着，人们在“用力大便”的时候可能会有生命危险。
2号（大便）的照护支持 （Assisting with number two）
随着年龄的增加，肠道模式的改变会引起大多数患者的痛苦。不幸的是，便秘是长期照护（longterm care，LTC）中的一个主要问题。而对于接受阿片类药物治疗的患者，这一问题的发生率更高，达40-50%。
便秘通常被定义为“排便次数过少且排便困难”，或者“某一个体比正常情况下更低频率的肠道蠕动，并可能会导致疼痛和不适。”许多老年人认为每天都要排便，但事实并非如此。只要粪便柔软且容易排出，每2到3天排便一次也可以接受。便秘有几种类型，包括摄入性便秘、低渗性便秘、排便障碍和慢性高渗性便秘：
摄入性便秘（Ingestion）的主要原因是液体和/或纤维摄入不足，或摄入了引起便秘的食品（奶酪或牛奶）或药物。
低渗性便秘（Hypotonic）是由水分吸收速率下降和肌肉紧张所引起的。
排便障碍（Dyschezia）（或习惯）是由于忽视排便的欲望而引起的。
慢性高渗性便秘（Chronic Hypertonic）是由继发于分节过多、粪便突出皱褶、粪便嵌塞而造成的结肠肌肉过度活动所引起的。
照护人员可以通过一些基本的策略来帮助被照护者缓解便秘，包括：
增加液体摄入量（除非是在医学上被禁止的）
增加膳食纤维，以及
有规律的运动
在缓解便秘方面，有一条很有帮助的建议是餐后散步，然后在餐后30~ 60分钟后如厕。这更好地利用了人体自然产生的胃-结肠反射。应该提醒人们的是，他们不应该依赖排便刺激剂类非处方药物，因为这些药物会使便秘更糟糕。通过定时如厕，避免不必要地使用排便刺激剂，人们就可以享受更高的生活质量，同时也可以避免类似于国王乔治二世的不良事件发生。
便秘是一种生活质量问题，也可引起严重的痛苦。当然，相对地，腹泻也是一个值得关注的问题。腹泻被定义为“每天三次或更多次、松散、水状的粪便”。在评估肠道问题时，照护人员可以通过以下具体问题来进行。
这个问题从什么时候开始的，它已经持续多久了？
是什么让情况得以好转或恶化？
感觉如何？
这种感觉投散到其他地方了吗？
疼痛的剧烈程度如何？
你曾经尝试过哪些治疗方法？这些治疗方法的缓解程度如何？
患者认为什么是症状的原因？
为了最佳地评估肠道情况，应该鼓励记肠道日志，这样一个主观描述的排便时间可以被评估，且治疗策略的有效性也可以被评估。
大便失禁 （Bowel incontinent）
照护者选择经验丰富的护理院其主要原因之一是失禁，特别是大便失禁。大便失禁可能由于正常排便的功能结构受损，或是由于某些疾病改变了正常的排便功能所致。依据不同的病因，可以制定相应的治疗计划。
老年人大便失禁的常见原因是感染所致的腹泻和一些神经系统疾病，如中风、多发性硬化和糖尿病等。当老年人不能应对正常的生理信号时，认知障碍就可能会导致大便失禁。
不像大便流出这样容易看到的问题是粪便嵌塞（fecal impaction），但可以用体检查到。步行功能的丧失可能会导致大便失禁，因为老年人可能并不能及时到达卫生间。慢性便秘和/或拒绝排便会产生粪便嵌塞，而嵌塞后的大便也可能不自主地渗漏出来，因此也会产生失禁。
一旦确定了大便失禁的病因，就可以开始治疗。这需要从评估患者的排便习惯开始，并要包括完整的病史。医务人员需要评估当前使用的药物，因为这些药物也可能会导致大便失禁。接下来就要进行全面检查，包括对嵌塞的大便进行指检。
随着有新的方法用于治疗大便失禁，一些老年人可能会受益于胃肠专家的评估。在那些案例中，如果仍难奏效，饮食管理和尿布及失禁内裤就不得不使用。
1号（小便）的照护支持 （Assisting with number one )
不幸的是，在长期照护中，尿失禁是普遍存在的。一些研究指出，尿失禁的发生率高达60％。在描述尿失禁时所用术语的正确性很重要。用频率来描述严重性是很重要的，比如“从不失禁”、“偶尔失禁”、“经常失禁”与“总是失禁”等。尿失禁的症状包含许多特定的诊断：
膀胱活动过度（Over active bladder），由逼尿肌突然且不自主的收缩而造成突然且不可阻挡的排尿冲动，不论膀胱容量是多少。
急迫性尿失禁（Urge），与逼尿肌的过度活动有关，通常继发于中枢神经系统的神经源性去抑制或感染。
压力性尿失禁（Stress incontinence），与腹内压的增加有关，其原因是骨盆支撑不足所致的尿道闭合不全。
混合性尿失禁（Mixed incontinence），是急迫性尿失禁与压力性尿失禁的结合。
充溢性尿失禁（Overflow incontinence），因膀胱容量已处于最大值而导致尿液溢出。
功能性尿失禁（Functiona lincontinence），由生理或认知障碍所致的如厕不及时。
短暂性尿失禁（Transient incontinence），是一种暂时性的情况，由某种可逆的情况所致，如精神问题、感染、尿道或相关部位的萎缩、药物、心理状况、尿量过多、行动不便或大便嵌塞等。
对尿失禁进行诊断并制定合理治疗计划的重点是鉴别诊断出真正的尿路感染。之所以说“真正的（True）”尿路感染，是因为尿路感染经常与细菌定植相混淆。根据美国国家护理院照护操作手册（State Operations Manual for Nursing Home Care），细菌定植的定义是，“微生物出现在身体某一部位内或之上，但没有检测到宿主炎性反应、细胞损伤或临床表现。”换句话说，当被照护者没有任何尿道或其他症状，如排尿困难、尿频、尿急或发热时，尿液细菌培养出现的阳性结果意义并不大，因为这有可能仅仅代表细菌定植，而在大多数情况下无需治疗。比起真正的尿路感染，在细菌定植患者身上使用抗生素的危害之处在于耐药菌的产生及艰难梭菌感染。美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）和美国医学主任协会（American Medical Directors Association，AMDA）都强调了这一点。
AMDA从尿路感染的问题开始，其指出：“除非有明确的尿路局部征兆和症状，否则不要进行尿液细菌培养。”这又回到了到了细菌定植与真正尿路感染的问题上了。在AMDA抨击了尿路感染检测的同时，AGS对其治疗的表述是：“不要用抗菌药物治疗老年人的细菌尿症，除非有明确的尿路症状。”我们的目标是不让老年人使用不必要的抗生素。在这方面，护理人员可以发挥关键的作用，只有在出现症状时才进行尿液细菌培养，并向初级照护机构报告完整的临床情况，以便采取适当的措施。
护理支持（Nursing assistance）
在辅助生活社区（赡养院），也许没有任何地方比在卫生间更能发挥辅助作用。在这里，护理人员在预防跌倒、维持良好通便与排尿效果方面、确保适当使用抗生素治疗尿路感染方面都可以发挥关键的作用。这三大领域对被照护者的生活质量有着巨大的影响，照护人员真正成为更有价值的卫生间服务人员对提升被照护者的生活质量起着至关重要的作用。
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翻译：包大龙 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
审校：艾慧坚 赵庆华 重庆医科大学附属第一医院
编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
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