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1、患者的选择
患者的选择需要根据MRI、CT、肛内超声、硬直肠镜和指检的结果。特别是麻醉下指诊对于评估肿瘤活动性、肿瘤与肛周扩约肌间的关系和最终决定手术术式非常重要。最近有综述表明经括约肌间切除 （intersphincteric resection, ISR）应当用于 T1-3、肿瘤距肛缘 30-35 毫米内，伴或不伴肛门内扩约肌（IAS）侵犯。
图（1）：ISR的适应症
ISR 的绝对禁忌是：
T4 肿瘤、肛门外扩约肌（EAS）侵犯、指诊显示肿瘤固定、低分化肿瘤、术前扩约肌功能差、远处转移和存在精神疾病。
2、手术技术
ISR 首次由 Schiessel 医师在 1994 年提出，沿着 IAS 和 EAS 间的解剖平面进行切除，目的是增加扩约肌保留，避免低位直肠癌永久造口。
手术包括腹部和会阴二个部分：
1、腹部手术首先分离肠系膜下血管上的腹膜，分离左结肠系膜与筋膜，暴露左结肠动脉后立即行肠系膜下静脉和下动脉高位结扎。
2、血管结扎后，分离乙状结肠和直肠周围腹膜皱襞，分离乙状结肠系膜、直肠系膜与筋膜，沿直肠系膜平面继续切除。有时还需要游离结肠脾曲。
图（2）：示手术步骤
3、系膜筋膜分离后，切除左侧结肠系膜、乙状结肠系膜和直肠系膜，移出筋膜完整的标本，同时也会最大程度的切除淋巴结。腹腔镜、开腹和机器人切除都可用于腹部切除。
4、 会阴切除手术要求患者高截石位，自固定拉钩暴露会阴，1 毫克肾上腺素溶于 20 毫升盐水，多点注入肛门粘膜下，减少出血便于扩约肌间切除。环周切开肛门粘膜，切开位置至少距 T1 肿瘤远端 1 厘米、T2-3 肿瘤 2 厘米，以便切除全直肠壁和部分 / 全部 IAS（如图 2）。荷包缝合关闭肛门阻止肿瘤细胞经会阴弥散。
5、直视下继续沿扩约肌间隙向头端切除，与腹部 TME 平面相接，标本通常经肛取出。然后行直肠肛门吻合恢复 GI 连续性。吻合类型多种如 J 型贮袋、T 型贮袋或直接结肠肛管吻合，选用何种方式主要依据手术医师个人偏好。
6、最后进行改道结肠造口或回肠造口。
图（3）：显示扩约肌间切除的经会阴手术部分，A: Akagi 等；B: Saito 等
ISR 共有三种类型：部分、次全切和全切，依据 IAS 切除程度进行区分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。联合切除 EAS 有时用于肿瘤可能已侵入扩约肌间隙或是外扩约肌。ISR 不同于传统的超低位前切除后的结直肠吻合，因为 ISR 的特征是沿扩约肌间平面切除内扩约肌。
图（4）：部分内括约肌切除
图（5）：全内括约肌切除
3、早期术后结果
手术死亡率波动于 0%-1.7%，术后并发症 8%-64%。并发症的主要原因是吻合口漏、吻合口狭窄、瘘形成、盆腔脓肿、切口合并症、出血和肠梗阻。吻合口漏与术后吻合口狭窄、癌症复发、术后功能差、增加手术死亡率有关。
有 meta 分析显示累积并发症发生率 25.8%，吻合口漏发生率 9.1%、盆腔脓肿发生率 2.4%。Akagi 等报告 Dindo II 级并发症发生率 12%，吻合口漏 5.6%，而 Saito 报告吻合口漏发生率为 10%。
4、肿瘤学结果
Tilney 和 Tekkis 通过文献搜索鉴定了 ISR 后的肿瘤学结果，局部复发 9.5%，平均 5 年生存 81.5%，远处转移 9.3%。Martin 等报告阴性远端切缘平均需 17.1 毫米，96% 患者获得 CRM 阴性切缘，97% 患者 R0 切除；中位随访 56 个月，总的局部复发 6.7%，5 年无病生存 78.6%，5 年总生存 86.3%。
2013 年发表了一项大型前瞻性研究，招募 124 例低位直肠 T1-3 肿瘤患者，未行术前化放疗（CRT）。结果显示总的术后复发率 16.1%，局部复发 4.8%，侧方淋巴结转移 2.4%，2.4% 的患者盆底复发，远处转移 10.5%；比较同时代进行的 ISR 和 APR 肿瘤学结果，ISR 后的总的无复发生存和局部复发率与 APR 相似。
Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治疗，25% 患者接受了新辅助 CRT，20.6% 患者同时接受了 EAS 切除。中位随访 6.5 年，肺转移 14.1%，局部复发伴 / 不伴远处转移 13.6%，肝转移 7.5%，多处复发 4.5%。阳性 CRM 高达 19.6%，预期 7 年总生存、无病生存和局部无复发生存分别为 78%、67% 和 80%。但是这项研究中纳入了 T4 肿瘤。
大多数比较 LAR、APR 和 ISR 的研究，结论都是肿瘤学结果没有明显不同，只有 Saito 报告 APR 的 5 年总生存差于 ISR。一项研究中 ISR、LAR 和 APR 组患者分别为 77、68 和 33 例，各组总复发率、局部复发率、5 年局部无复发生存均无明显差异。ISR 组 5 年总生存 76.4%，优于 APR 组 51.2%，与 LAR 组 80.7% 相似，这可能与 APR 组进展期患者较多有关。
根据 TNM 分期，ISR 组的 I、II、III 期患者的 5 年总生存分别为 90.0%、79.8% 和 65.6%；ISR、LAR 和 APR 组的 III 期患者 5 年总生存预估为 65.6%、56.3% 和 33.3%。这些长期结果说明 ISR 的肿瘤学结果非常不错。然而ISR 后 T3 肿瘤和切缘阳性患者更易出现局部复发。
CRM 是非常强的预测局部复发因素，阳性 CRM 患者的总生存、无病生存和局部无复发生存明显差于 CRM 阴性患者。其它导致局部复发的因素包括未分化肿瘤、术前 CA199 超过 37U/mL，病理上淋巴结为 N1 或 N2 且分化差的肿瘤。
5、功能性结果：生活质量
术后肛门功能是低位直肠癌扩约肌保留手术临床结果的重要标志，但只有几项研究报告了短期术后结果。ISR 后肛门静息压力不能迅速完全恢复，需要逐渐恢复；最大挤压压力则不受影响。总之肛门功能需要随时间延长逐渐改善。
（1）K?hler 等报道 ISR 后静息肛门压力减少 29%，挤压压力在术后 12 个月恢复至术前水平；Martin 报告患者平均每天排便次数 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8% 排气失禁，18.6% 存在便急；Denost 等报告一半患者功能良好，39% 有轻微便失禁，11% 严重便失禁。
（2）Saito 等报告 199 例患者长期功能性结果，便次 4.0±3.7/ 天，瘘口关闭后 5 年时中位 Wexner 评分 8.5，约 50% 有排便截断、排气失禁，30% 有大便失禁，1/4 有排空困难。男性、术前 CRT 是预测排便控制差的因素，手术类型不影响长期功能性结果。Ito 的报告也支持术前 CRT 对肛门功能影响最大，而 Yamada 的研究则显示患者手术时年龄是唯一术后便失禁风险因素。
（3）Bretagnol 等报告与直接结肠直肠吻合相比，行 J 型贮袋重建明显改善便频、便急、Wexner 评分和便失禁严重性评分。Denost 等报告 ISR 后便失禁的风险因素与肿瘤水平、吻合高度直接相关，为了获取良好排便控制，需要肿瘤距肛直肠环 1 厘米以上，吻合口距肛缘 2 厘米以上。
（4）最近一项研究比较 ISR 和 LAR 后功能性结果，发现术后排便功能如排便频度、有无便急、区分排气和肛周皮肤痒感等方面，二组患者相似，Wexner 评分 LAR 组更低，但二组的便失禁生活质量评分（FIQL）没有不同。
（5）Bretagnol 等采用 SF-36 和 FIQL 问卷比较 ISR 和传统结直肠吻合患者的生活质量（QoL），未发现二组的体力、精神评分有区别。Saito 等报告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年时状态好于或等于术前，而术前 CRT 患者长期随访结果显示 FIQL 生活质量评分明显下降。
结语
ISR 是经典手术方法的可替代选择，用于治疗低位直肠癌。文献显示 ISR 适用于 T1-3 肿瘤，位于肛缘内 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵袭，肿瘤学结果与 LAP 和 APR 可比，生活质量可接受。APR 可用于局部进展期肿瘤。
在今天分享的最后，让我们一起来回顾一下上次学习的主要内容，请点击链接：《精品文摘︱低位直肠癌手术实战技术（1）：导论》
待续。。。
本文来源：丁香园
原题目：《手把手教程：低位直肠癌外科治疗》
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