直肠括约肌间切除术（ISR）的解剖及数据基础

今天和大家聊一聊直肠括约肌间切除术的解剖及其数据基础！

先来聊聊背景：

该技术起源于Parks教授描述的为直肠脱垂所行的肛门括约肌修复术发展而来。它包括沿括约肌间平面游离肛管和紧靠直肠切除。

也就是说最早只是一种游离技术，多用于良性疾病。

手术操作原则：

这种操作腹部解剖游离的情况基本与直肠癌游离类似，前壁沿D氏筋膜游离，两侧为“侧韧带”，后壁为直肠骶骨间隙（按照前面章节的知识点，这里为Toldts间隙向盆底的延伸）。

会阴部的操作为：瞄准括约肌环绕肛管切开皮肤，确定外括约肌下界，在左右两侧钝性分离并推离内括约肌（括约肌间平面）。正常情况下该平面几乎是无血的，但有肛瘘或炎症的病人中可能会有一定出血。然后再在前后壁分离内括约肌，前面因为会阴体的缘故（肛管纵肌附着在会阴体），不易分离。所以建议先分离后方平面，待后方及左右平面都分离好以后再分离前方平面。

原则上肛门外括约肌、耻骨直肠肌和提肛肌都得以保留。

手术操作分类：

后来日本在此基础上修改为三种类型：(1)全ISR(在括约肌间沟完全切除肛门内括约肌)；(2)次全ISR(切除线位于齿状线(DL)和括约肌间沟之间；(3)部分ISR(切除在齿状线水平)。剥离线的选择取决于肿瘤的下缘，以获得足够的远端清扫(远端切除切缘≥1 cm)。

手术操作指征：

日本结直肠癌协会ISR的指征标准为：(1)手术切缘清晰(不侵犯肛门外括约肌或提肛肌)；(2)手术切缘充足(T2/T3型肿瘤一般为2 cm以上，T1型肿瘤为1 cm以上)。对于分化较差的癌症和肛门括约肌张力减少的病例，不推荐使用ISR。

挪威结直肠癌登记中心3571名接受直肠切除术的患者进行的一项研究报告称，当直肠根治术远端切缘<10 mm时，对肿瘤复发有负面影响。因此，新鲜标本上大于1cm的远端切缘被认为是安全的。

华西医院周总光等根据多年临床研究的总结，认为符合以下条件的直肠癌患者可以选择实施ISR手术：（1）术前结肠镜活检病理确诊为直肠腺癌；（2）肿瘤下缘距肛缘低于或等于5 cm或距齿状线小于或等于2 cm者；（3）直肠MRI或腔内超声提示，肿瘤侵及黏膜层及黏膜下层或肌层，但浆膜及肠周脂肪组织未受累；（4）肿瘤未侵及肛提肌及外括约肌，且无远处转移。

ISR手术疗效：

根据日本结直肠癌协会对2125例患者进行的随访调查，接受ISR的患者的5年存活率与其他术式低位直肠癌患者生存率相当。但5年局部复发率(包括吻合口复发率)较高，为11.5%。随着肿瘤侵犯深度的加深，局部复发率明显升高(T1为4.2%，T2为8.5%，T3为18.1%，T4为36.0%)。

Martin 等报告阴性远端切缘平均需 17.1 毫米，96% 患者获得CRM阴性切缘，97% 患者 R0 切除；中位随访56个月，总的局部复发6.7%，5 年无病生存 78.6%，5年总生存 86.3%。

中山六院主持的一项前瞻性研究选取2013年9月至2019年11月期间行laAPR (n=100)或taTME联合ISR(n=100)的低位直肠癌患者200例。结果ISR组术中出血量较laAPR组少，术后并发症发生率(22.0% vs 44.0%，P < 0.001)较laAPR组低。两组术后3年内局部复发率均为7.0%。ISR组3年无病生存率为86.3%，APR组为75.1%，3年总生存率分别为96.7%和94.2% (P = 0.319)。tatme联合isr组出现重度低位前切除综合征39例(45.3%)，术后肛门功能良好61例(70.9%)。

新辅助治疗与ISR：

根据NCCN指南，新辅助治疗是降低局部晚期直肠肿瘤患者环周切缘阳性率和局部复发的标准治疗方法，对于ISR手术，新辅助治疗是否采用的广泛争议在于是否增加括约肌保留率的能力。

有专家建议不要对肛门外括约肌、肛提肌浸润、新辅助治疗后肿瘤缩小的患者使用ISR，因为有可能出现意外的残留恶性肿瘤。然而，最近有研究主张，如果在进行新辅助治疗后，肛门外括约肌、肛提肌浸润浸润不明显，则应进行ISR。

在日本，如果可疑淋巴结位于TME边界内，新辅助治疗不适用于可切除的cT1-3肿瘤。Akagi等人证明了这种策略的安全性，他们报告了5年生存率为76–97%(无新辅助治疗的ISR)。对于接受ISR的患者进行新辅助治疗的后果，也有强烈的担忧，例如更高的手术并发症，对肛门，泌尿和性功能的负面影响，没有明确的生存益处。建议不要对肛门外括约肌和肛提肌浸润、新辅助治疗后肿瘤缩小的患者使用ISR，因为有可能出现意外的残留恶性肿瘤。

很少有研究分析ISR后LR、OS和DFS的危险因素，这些研究全部来自韩国。Lee等人回顾了163名无远处转移的LRC患者，他们在新辅助治疗后接受了开放ISR/腹腔镜ISR。他们比较了接受开放ISR或腹腔镜ISR的患者的结果。中位随访53个月(0-82个月)，3年DFS(0期，96.2%；I期，84.8%；II期，72.9%；III期，38.0%)和3年无LR生存率(0期，100.0%；I期，92.4%；II期，91.1%；III期，70.9%)。肿瘤位置、肿瘤大小和新辅助化疗后肿瘤分期是影响局部无复发生存的预后因素。