三分钟学血透——丙肝诊治

01

铺垫

HCV感染后会发生啥?

感染后1～3周，外周血中可以检测到RNA

感染后3个月，90%的患者外周血可以检测到抗体

感染后20年，5%～15%的患者出现肝硬化

感染后30年，1%～3%的患者出现肝癌

然而，感谢直接抗病毒药物（DAA），目前大多数丙肝病程变成了：

诊断——吃药——好了。

02

处理

血透病人的丙肝处理和一般人差不多，但要注意以下几点：

1、诊断首选高敏RNA（下限≤15IU/ml），抗体可作为初筛，但血透病人因为免疫力比较差可能测不出来。

2、血透病人丙肝合并失代偿期肝硬化时可延长DAA疗程至24周，不推荐使用利巴韦林（可能出现严重的溶血性贫血）；

3、治疗结束时、结束后12周或24周要再测高敏RNA，持续阴性就基本上算治愈了，术语叫持续病毒学应答（SVR），12周阴性叫SVR12（这个一般就够了），24周叫SVR24。DAA可使90%以上血透病人达到SVR。

DAA药物：目前国内常用的有丙通沙（索磷布韦/维帕他韦）、夏帆宁（来迪派韦/索磷布韦）和泽必达（艾尔巴韦/格拉瑞韦）等。其中丙通沙为泛基因型，其他两个为特异基因型。

记忆小贴士：丙通沙可以记成丙肝病毒通通杀光，因此是泛基因型。而且丙通沙中的维帕他韦覆盖面比较广（wide，wi=维），而夏帆宁中的来迪派韦比较局限（limited，li=来）。

用法和疗程：都是一天一片，无肝硬化或代偿期肝硬化用12周，失代偿期肝硬化用24周，索磷布韦可被透析部分清除，因此丙通沙和夏帆宁可以透后给药。常见不良反应为头痛及疲劳，一般不用停药。

Warning！不要和强效P-糖蛋白（P-gp）或强效CYP450诱导剂联用（如利福平、利福布丁、圣约翰草、卡马西平、苯巴比妥和苯妥英等），可能会使药物浓度过低而治疗失败，使用前请仔细阅读说明书中的药物相互作用部分！

啥时回到普通透析区透析？

根据慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南（2023 年版）：

现症感染者：DAA治疗结束时、治疗结束后第12周及第24周高敏RNA检测阴性。

既往感染者：连续3次（每次间隔12周）高敏RNA检测阴性。

一般DAA治疗后未达到SVR怎么办？

我们还有丙通沙的升级版——沃士韦，遗憾的是此药在血透病人中应用经验比较少，有待临床进一步检验。

本期就到这里，我们下期再见！

参考文献：

1. Handbook of Dialysis. 5th edition. Wolters Kluwer.

2. Oxford Handbook of Dialysis. 4th edition. Oxford University Press.

3. UpToDate. 2023

4.慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南（2023 年版）

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