张嵩开课啦（11）

简要病史

女，16岁。咳嗽、发热10天。10天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量黄白痰，伴发热，体温波动于38 ℃左右，就诊于当地医院，拍胸片示“双肺斑片影，考虑双肺炎症”，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周后仍反复低热而入院。

5年前因“卵黄囊瘤”行子宫、卵巢切除,化疗4个疗程。   

   

辅助检查

血常规：WBC13.67×10⁹/L，N 89.9%；痰找抗酸杆菌：阴性；支气管镜检查未见异常，灌洗液找抗酸杆菌：阴性；肿瘤标记物、自身免疫抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体C3、C4，抗“O”、类风湿因子均正常；C-反应蛋白：43.3mg/L↑。

胸部CT：双肺弥漫分布结节、空洞影，纵膈淋巴结肿大（图1-4）。

    

诊断：侵袭性真菌病

诊断依据：青少年女性，有手术和化疗史。咳嗽、发热，抗生素治疗无效，双肺多发结节、空洞影，空洞内可见细小分隔，右肺门处可见较大坏死空洞，壁不光滑，内有结节样病变，部分层面分别可见空气新月征（红箭）和纤细网格影，纵膈淋巴结肿大（黑箭）。结合实验室检查未找到抗酸杆菌，肿瘤标记物正常，支气管镜检查未见异常，首先考虑侵袭性肺真菌病，曲霉或隐球菌感染可能性大。

脑脊液检查：WBC 32×10⁶/L，N 41%，L 44%，隐球菌计数5×10⁶/L，2%处于分裂状态。血培养、骨髓穿刺培养亦为隐球菌。

最终诊断为隐球菌性脑膜炎、肺隐球菌病，抗真菌治疗2月后病变有所吸收（图5-8）。

治疗后复查CT

分析

隐球菌有强烈的嗜中枢特点，能利用多种方式侵袭血脑屏障，逃脱和麻痹宿主免疫监视，进入中枢神经系统，引发严重和致命的隐球菌性脑膜脑炎。该病临床表现、脑脊液常规检查及影像学检查缺乏特异性，造成早期诊断比较困难、漏诊及误诊率高。

隐球菌在侵入宿主的过程中，隐球菌和宿主两方面的多重因素参与了该过程的发生：隐球菌自身结构的荚膜多糖、尿素酶，透明质酸等其他毒力因子都能够共同促进隐球菌对中枢神经系统的感染；而“木马机制”“跨细胞内皮途径”“细胞旁途径”等都在隐球菌侵袭宿主过程中起重要作用。

目前认为隐球菌的荚膜及黑色素是主要的致病因子。荚膜能够保护菌体免受巨噬细胞内活化氧的伤害。无荚膜的突变株不能在吞噬细胞中繁殖，隐球菌还能通过改变荚膜结构增强其扩散能力。CN荚膜对宿主体液免疫和细胞免疫产生多种破坏性影响，包括使抗体无反应，抑制白细胞趋化，导致脑水肿和干扰炎性反应等。黑色素存在于隐球菌细胞壁内表面，由漆酶(酚氧化酶)催化外源性底物3，4-左旋多巴氧化聚合生成，其毒力主要来自于其抗氧化性质及抗吞噬作用，有利于隐球菌肺外扩散和脑部感染。大脑中丰富的儿茶酚胺可作为漆酶重要的作用底物，推测这是隐球菌易侵犯中枢神经系统的原因之一。

分析

传统研究多认为隐球菌脑膜炎多累及免疫抑制人群，尤其是AIDS病人。然而，近年来随着高效联合抗逆转录病毒(HAART)治疗在AIDS病人中的逐步普及，隐球菌脑膜炎在欧美国家AIDS人群中的发病率已呈缓慢下降趋势。而我国及日本、韩国等东亚国家的流行病学研究显示，隐球菌脑膜炎在免疫正常人群中的发病情况不容忽视，且与其他部位隐球菌病相比，隐球菌脑膜炎更容易发生于无基础疾病的免疫正常人群。

隐球菌性脑膜炎患者的临床表现和免疫状态密切相关。免疫正常的病人其发病可能因为免疫功能暂时性降低，此类患者一般为无痛性的脑膜炎，但脑脊液检查炎症反应更明显，脑脊液白细胞计数相对较高。具有免疫缺陷疾病但HIV阴性如移植术后、血液系统肿瘤的隐球菌性脑膜炎患者常表现为急性的脑膜炎症状和较轻的脑膜炎炎症反应，且中枢神经系统以外表现及菌血症更加常见，常预示较差的预后。

总结

本例表现为播散性隐球菌病，肺部表现较重，颅脑症状不明显，治疗效果较差，符合上述观点。隐球菌性脑膜脑炎目前还没有非常好的特效药物治疗，死亡率很高。

                          （福州肺科医院影像科 王洁 提供）