今天，美国癌症协会如期在神刊CA：A Cancer Journal for Clinicians上发布了最新的2020年美国癌症统计报告[1]。
最激动人心的是，美国的癌症总死亡率出现了有史以来最大幅度的单年下降。与2016年相比，2017年癌症总死亡率下降2.2%，而本期数据之前的两期都是下降1.7%[2，3]。（注：由于癌症相关数据的统计会延迟数年，故而2020年美国癌症统计报告的最新统计数据是截至2017年的）
总的来说，从20世纪以来，美国的癌症死亡率上升的趋势止于1991年，然后是持续下降，截止2017年，26年间总死亡率下降了29%，平均每年下降1.12%。这意味着在这26年间，癌症死亡人数减少了290万。
据此，研究人员预测，在2020年，美国的癌症新发病例为1806590例，死亡病例为606520。
▲ 预测的2020年各种癌症的发病和死亡情况
以上，就是2020年美国癌症统计报告的总体数据。那么究竟是什么原因导致了2017年癌症总死亡率的大幅下降呢？这种大幅下降的背后还有哪些隐忧呢？
接下来，咱们就一起来看看详细的数据。
从1975年到2017年之间的数据来看，男性的癌症发病率波动较大（尤其是1990年代），女性的较小。这与1990年代开展的大规模前列腺特异性抗原（PSA）筛查有关。
▲ 1975到2017年间癌症的发病率与死亡率
在2007年到2014年间，男性癌症的发生率快速下降，然后在2016年保持平稳，这与肠癌和前列腺癌的筛查策略变化有关。尤其是前列腺癌，美国的医生和科学家已经注意到之前基于PSA的筛查可能会带来大量的过度诊断，减少了使用PSA筛查前列腺癌。
而女性的发病率之所以波动较小，是因为肺癌发病率的下降，被逐渐放缓的肠癌发病率和其他癌症发病率的稳定或上升所抵消。
自2004年以来，乳腺癌的发病率以每年0.3%的速度缓慢爬升，研究认为这部分是因为生育率下降和肥胖率上升所致[4]，子宫体癌的发病率在2007到2016年以1.3%的速度增加，可能也与前述原因有关[5]。
此外，甲状腺癌的发病率在采取了更为保守的诊断方法后得以稳定[6，7]。
▲ 1975到2015年间，男女各种癌症的发病率
肺癌的发病率在男性中的下降速度是女性的2倍，这与男性戒烟，以及女性吸烟率上升有关[8，9]。不过吸烟状态的变化也不能解释女性肺癌发生率高[10]，对于女性而言，肺癌可能还有其他未知的风险因素。
肠癌在男性和女性中的发病风险基本相似，自2000年开展广泛的结直肠镜筛查之后，发病率迅速下降。这一点非常值得在中国推广，我国55岁以上成年人接受肠镜检查的比例非常低。
需要引起大家注意的是，自1990年代中期以来，结直肠癌总发病率的下降，掩盖了55岁以下的成年人肠癌的发病率每年以2％的速度增长这一事实。年轻人的肠癌发病率确实在持续上升，如何筛查和预防，需要更多的研究。
肾癌、胰腺癌、肝癌、口腔癌和咽癌等发病率低的癌症，发病率持续增加，尤其是肝癌，从2007年到2016年，每年以2%到3%的速度快速增长[11]。这与慢性丙型肝炎有关，因此，专家认为71%的发病是可以预防的[12]。
在2009年到2016年之间，癌症的总体生存率为67%，白种人是68%，黑种人是62%[11]。
从单个癌种来看的话，前列腺癌的98％，皮肤黑色素瘤的92％和女性乳腺癌的90％的5年生存率是最高的；而胰腺癌的9％，肝癌的18％，肺癌的19%和食管癌的20%的生存率是最低的。
▲ 不同癌症、不同阶段、不同人种5年生存率的比较
除了肾癌和胰腺癌之外，其他的所有癌症类型，黑种人的生存率都低于白种人。在对性别，年龄和诊断阶段进行调整后，黑种人癌症患者诊断后的相对死亡风险比白种人患者仍旧高33％。
至于美国印第安人/阿拉斯加土著人就更惨了，癌症死亡的风险比白种人高51％。总体来说，这种种族之间的差异，主要是财富不平等带来不同风险因素暴露，以及癌症预防、早期发现和治疗方面存在巨大的差异导致的。
实际上，从1970年代中期开始，除了宫颈癌和子宫体癌之外的所有癌症类型的存活率都有所提高[13]，这与这两种癌症缺少重大治疗进展有关。言外之意就是，其他癌症的存活率提高，在很大程度上有赖于治疗的突破性进展。
肺癌的生存率之所以较低，主要是因为有57%的患者诊断即晚期，这部分患者的5年生存率只有8%。如果在早期即确诊，5年存活率能到57%，这得依靠低剂量CT。
之前就有研究表明，对于那些年吸烟30包及以上的，或者有这样吸烟史的人而言，低剂量CT可以将他们因肺癌死亡的风险降低20%[14]。近期，一个意大利的队列研究，将筛查对象扩展到了年吸烟20包及以上的人，筛查可让肺癌死亡风险降低39%[15]。
虽然，目前有很多机构推荐低剂量CT，但操作起来仍有一定的困难，假阳性高是一大难题。
截止2017年，癌症的总体死亡率下降了29%，由于男性的死亡率高且下降的快，因此男性获益多于女性。从2008年到2017年，这十年间，癌症的死亡率每年下降1.5%。
在这期间，其他事件导致的总体死亡率却是保持稳定的。这主要是因为，心脏病死亡率下降速度慢，脑血管疾病死亡率保持平稳，意外事故以每年2.6%的速度上升，阿尔茨海默病以每年3.2%的速度上升。
▲ 癌症死亡率与其他死亡事件的比较
而抗癌的进展主要体现在治疗肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌上。
具体而言，截止2017年，男性肺癌的死亡率比最高的1990年降低了51%，女性肺癌死亡率比最高的2002年降低了26%；女性的乳腺癌死亡率较最高时期降低了40%；男性的前列腺癌死亡率较最高时期降低了52%；男性和女性结直肠癌死亡率较最高时期分别降低了53%和57%。
▲ 1930-2017年，不同癌症死亡率变化趋势
在2008年到2017年这十年之间，女性的乳腺癌和结直肠癌死亡率下降开始放缓，男性的前列腺癌死亡率下降速度直接停止。
相比之下，肺癌死亡率的下降速度却有所加快，男性从2008年到2013年的每年下降3%，增加到2013年到2017年的5%；同一时间段内，女性的从每年下降2%增加到每年下降4%。正是肺癌的这种加速下降，促成了从2016年到2017年最大的总体癌症死亡率下降[11]。
▲ 1975到2017年间癌症死亡率的比较
在文章的最后，研究人员认为，这种治疗癌症的稳定进展，在很大程度上可以归因于吸烟的减少带来的肺癌死亡率下降。而且近年来，这种趋势还在加速。美国人禁烟真的是够拼的，成绩也很显著。
此外，治疗的突破也贡献颇多，尤其是靶向治疗和近年来获批的免疫检查点抑制剂。不过，如何让更多的普通人享受到最新的医疗成果，也是加速人类抗癌进程非常重要的一步，这一点需要企业和有关部门的共同努力。
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参考资料：
[1].https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21590
[2].https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21551
[3].https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21442
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[14].National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung‐cancer mortality with low‐dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011; 365: 395‐ 409.
[15].Pastorino U, Silva M, Sestini S, et al. Prolonged lung cancer screening reduced 10‐year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. Ann Oncol. 2019; 30: 1162‐ 1169.
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