⊙作者：王付 ⊙编辑：小余
众所周知，茵陈蒿汤是张仲景《伤寒杂病论》中辨治湿热黄疸证的重要代表方，可因方中茵陈、栀子、大黄作用病变部位具有不确定性，所以运用茵陈蒿汤辨治病证不能局限于湿热黄疸，结合数年临床运用辨治体会，临证只要辨清病变证机是湿热，均可选用茵陈蒿汤为基础方，常常能取得良好治疗效果，于此试将肤浅认识略探于次，以抛砖引玉。
1 方证思考
1.1 方药作用及病位
学用茵陈蒿汤，首先要辨清方中茵陈、大黄、栀子的作用部位及特点，然后才能更好地运用茵陈蒿汤辨治诸多疑难杂病。
茵陈具有利湿清热及平肝，坚肾，燥脾、降肺，通利关节，清利头目等作用。如《神农本草经》：“主风湿，寒热邪气，热结，黄疸。”《名医别录》：“治通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘕。”《本草拾遗》：“通关节，去滞热，伤寒用之。”《日华子本草》：“治天行时疾，热狂，头痛头旋，风眼痛，瘴疟，女人症瘕，并内损乏绝。”《医学入门》：“消遍身疮疥。”《医林纂要》：“坚肾，燥脾湿，去郁，解热。”《本草再新》：“泻火，平肝，化痰，止咳发汗，利湿，消肿，疗疮火诸毒。”综合历代医家治病经验而得知茵陈可辨治头目、关节、肝、肾、肺、脾等病证，病变证机涉及湿、热、瘀，故用茵陈不能仅仅局限于在肝之黄疸。
栀子具有清热燥湿等作用，《神农本草经》：“主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄，白癞，赤癞，疮疡。”《名医别录》：“主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”《药性论》：“去热毒风，利五淋，主中恶，通小便，解五种黄病，明目，治时疾，除热及消渴口干，目赤种病。”《药类法象》：“治心烦懊恼，烦不得眠，心神颠倒欲绝，血带，小便不利。”综合历代医家治病经验而得知栀子可辨治头目、心胸、胃大肠小肠、以及下焦和妇科病证，亦即栀子可治全身上下内外之湿热。
大黄泻热祛瘀等作用，《神农本草经》：“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新通利水谷，调中化食，安和五脏。”《名医别录》：“平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。”《药性论》：主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。“《日华子本草》：通宣一切气，调血脉，利关节，泄塑滞……利大小便，并敷-切疮疖痈毒。”《本草纲目》：“主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。”综合历代医家治病经验而得知大黄既可泻热又可泻瘀，辨治病变部位涉及肠胃、皮肤、以及五脏六腑。
因茵陈、栀子、大黄各自作用的特殊性，组方合用的聚合性，临证针对湿热的切机性，所以辨治湿热的病变部位具有广泛性和不确定性，以此深入学习才能用活茵陈蒿汤辨治诸多疑难杂病。
1.2 解读方药及配伍
深入研究茵陈蒿汤方药及用量 [茵陈蒿六两（18g），栀子擘、十四枚（14g），大黄去皮、二两（6g）]，应从多方位、多角度、多层次研究其内在相互关系，达到引导学习思路与运用技巧的目的。
诠释用药要点：方中茵陈清利湿热，降泄浊逆；栀子清热燥湿除烦；大黄泻热燥湿，推陈致新。又，方中茵陈疏泄利湿清热；大黄、栀子泻热，大黄偏于导热泻大便，栀子偏于泻热利小便，方药相互为用，以清热利湿退黄为主。
剖析方药配伍：茵陈与栀子，属于相使配伍，茵陈助栀子清热，栀子助茵陈利湿；茵陈与大黄，属于相使配伍，茵陈助大黄泻热，大黄助茵陈泻湿；大黄与栀子，属于相使配伍，增强泻热燥湿。
权衡用量比例：茵陈与栀子为9∶7，提示利湿与清热燥湿间的用量关系，以治湿热；茵陈与大黄为3∶1，提示利湿与泻热燥湿间的用量关系，以治湿热蕴结；大黄与栀子为2∶5，提示清热与泻热间的用量关系，以治郁热。又，方中用药3味，利湿药1味如茵陈，用量是18g；泻热药2味如大黄、栀子，用量总和是20；利湿药，泻热药用量比例是9∶10，从用量分析方药主治，病是湿热证且不能仅仅局限于湿热黄疸证。
1.3 思辨方证及应用
1.3.1 辨治肝胆疾病如慢性肝炎，肝硬化，肝癌，婴儿肝炎综合征，急慢性胆囊炎，化脓性胆管炎，慢性非酒精性脂肪性肝病，胆道蛔虫症，胆结石等病在其演变过程中出现胁痛，黄疸，舌质红，苔黄腻且符合茵陈蒿汤辨治要点。
1.3.2 辨治妇科疾病如慢性盆腔炎，慢性阴道炎，慢性附件炎等病在其演变过程中出现带下量多色黄，阴部潮湿，舌质红，苔黄腻且符合茵陈蒿汤辨治要点。
1.3.3 辨治皮肤病如荨麻疹，脂溢性皮炎，接触性皮炎，湿疹等病在其演变过程中出现丘疹，瘙痒，舌质红，苔黄腻且符合茵陈蒿汤辨治要点。
2 实践探索
2.1 慢性非酒精性脂肪性肝病
徐某，男，58岁，郑州人。有多年慢性非酒精性脂肪性肝病病史，近因朋友介绍前来诊治。刻诊：胁肋拘急胀痛，倦怠乏力，恶心，腹胀，不思饮食，口苦口腻，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。经检查：肝脏肿大，丙氨酸氨基转移酶升高。辨为湿热夹气虚证，治当清热利湿，兼益中气，给予茵陈蒿汤与半夏泻心汤合方加味，茵陈20g，栀子15g，大黄6g，黄连3g，黄芩10g，姜半夏12g，干姜10g，红参10g，白术10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，水煎服，每日分3服。二诊：恶心好转，腹胀减轻，以前方6剂。三诊：胁肋拘急胀痛基本解除，以前方6剂。四诊：饮食转佳，以前方6剂。五诊：口苦、腹胀、恶心止，以前方6剂。六诊：诸证基本解除，以前方6剂。七诊：经复查：丙氨酸氨基转移酶恢复正常，以前方30剂。八诊：肝脏轻度肿大，以前方30剂。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年。又经复查：肝脏肿大消除，丙氨酸氨基转移酶正常。随访1年，一切尚好。
用方体会：根据胁肋拘急胀痛、苔黄腻辨为湿热，再根据恶心、不思饮食辨为热扰脾胃，因倦怠乏力辨为气虚，以此辨为湿热夹气虚证。方以茵陈蒿汤清热利湿；以半夏泻心汤健脾益气，清热温阳，加白术健脾益气，生化气血。方药相互为用，以奏其效。
2.2 甲状腺功能亢进症
朱某，女，37岁，郑州人，甲状腺功能亢进症已有5年病史，用西药虽症状减轻，但停药则诸症状又出现，检查各项指标未恢复正常，服用中药也未达到预期治疗目的，近因病友介绍前来诊治。刻诊：头汗出，手心烦热，足心怕冷，腰酸，下肢沉重软弱无力，口苦口腻，肢体困重，大便干结，眼球轻微突出，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弱。辨为湿热蕴结，肾阴阳虚证，治当清利湿热，滋补肾阴，温补肾阳，给予茵陈蒿汤与肾气丸合方加味：茵陈20g，栀子15g，大黄6g，生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，附子3g，桂枝3g，海藻30g，生甘草10g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：头汗出止，口苦减轻，大便通畅，减大黄为3g，以前方6剂；三诊：腰酸好转，以前方6剂；四诊：手心烦热和足心怕冷消除，以前方6剂，之后，以前方因病证变化略有变化治疗80余剂，经检查各项指标均恢复正常，为了巩固疗效，又将前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗3个月；随访1年，一切尚好。
用方体会：根据口苦口腻、肢体困重辨为湿热，再根据手心烦热、头汗出辨为虚热，因足心怕冷辨为阳虚，又因腰酸、下肢软弱辨为肾虚，更因大便干结辨为湿热蕴结，以此辨为湿热蕴结，肾阴阳虚证。方中茵陈蒿汤清利湿热；以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，兼以利湿，加海藻软坚散结，甘草益气和中。方药相互为用，以取其效。
2.3 慢性盆腔炎、盆腔积液
夏某，女，41岁，郑州人，有多年盆腔炎、盆腔积液病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：少腹胀痛拘急，带下粘稠量多色黄，腹部轻微怕冷，倦怠乏力，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄略腻，脉沉弱。辨为湿热阳郁气虚证，治当清利湿热，兼以通阳益气，给予茵陈蒿汤与薏苡附子败酱散合方加味：茵陈20g，栀子15g，大黄6g，附子5g，薏苡仁30g，败酱草30g，车前子30g，山药45g，芡实15g，生甘草10g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：少腹拘急止，仍有轻微胀痛，加川芎10g，以前方6剂；三诊：带下明显减少，以前方6剂；四诊：少腹胀痛止，拘急未发作，以前方6剂；五诊：诸证趋于缓解，以前方治疗20余剂，经B超检查，盆腔积液消除；随访1年，一切尚好。
用方体会：根据带下粘稠量多色黄辨为湿热，再根据腹部轻微怕冷、大便干结辨为阳郁不通，因脉沉弱辨为气虚，以此辨为湿热阳郁气虚证。方以茵陈蒿汤清热利湿；薏苡附子败酱散通阳清热利湿，加山药、芡实，健脾益气止带，车前子清热利湿，生甘草清热益气和中。方药相互为用，以取其效。
2.4 慢性中耳炎
许某，男，52岁，郑州人，有多年慢性中耳炎病史，近因病证发作前来诊治。刻诊：耳中胀闷及流黄色浊液，有异味，因劳累及情绪异常加重，口苦，口渴不欲多饮，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弱。辨为湿热夹气虚气郁证，治当清利湿热，健脾益气，给予茵陈蒿汤与小柴胡汤合方加味：茵陈20g，栀子15g，大黄6g，柴胡24g，黄芩10g，生半夏12g，生姜10g，大枣12枚，红参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：耳中胀闷减轻，以前方6剂；三诊：流黄色浊液减少，以前方6剂；四诊：耳中胀闷及流黄色浊液消除，以前方6剂；五诊：诸证基本消除，以前方6剂；之后，为了巩固疗效，以前方12剂，每2天1剂。随访1年，一切尚好。
用方体会：根据耳中胀闷及流黄色浊液辨为湿热，再根据劳累加重、脉沉弱辨为气虚，因情绪异常加重辨为气郁，以此辨为湿热夹气虚气郁证。方以茵陈蒿汤清利湿热；以小柴胡汤清热调气益气；加白术健脾益气燥湿，茯苓健脾渗利湿浊。方药相互为用，以取其效。
参考文献：略
[本文来源：《中华中医药杂志》2015年4月第30卷第4期，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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