本文原载于《中华骨科杂志》2016年第18期
胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，可以发生在不同的年龄段，具有两个明显的特点：高能量损伤导致的骨折常发生于骨质较好的年轻人；低能量损伤导致的骨折常发生于骨质疏松的老年人。无论是哪种特点的损伤，几乎都是直接暴力所致，因此常伴有不同程度的软组织伤。
复杂胫骨平台骨折通常指平台的双髁骨折，包括AO/OTA分型中的C型或Schatzker分型中的Ⅴ型和Ⅵ型，尽管这种骨折仅占全身骨折的1.2%，全部平台骨折的35.8%[1,2]，其严重性却不容忽视。高能量损伤、软组织损伤严重以及关节内骨折、双髁移位等特点，造成其治疗非常棘手，容易出现感染、骨不连、关节不稳、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。近年来随着微创技术的发展，锁定钢板固定和双钢板法的出现，以及骨科手术理念不断更新，对于胫骨平台骨折治疗的认识也不断加深。
现阶段胫骨平台骨折的诊断与治疗不断精细化个性化，然而由于诊断不够准确或是固定方式不合适而导致的并发症或是肢体功能差仍有发生。临床上很多治疗方法并不能直接简单套用，当前治疗方法也有理念上的改变，因此需要对胫骨平台骨折的主要诊断方式及不同类型胫骨平台骨折的治疗方法进行详细的综述与分析。
我们以'胫骨平台骨折'、'分型'、'诊断'、'手术入路'、'固定方式'为中文关键词在CNKI、万方数据库进行检索，并以'Tibial plateau fracture'、'surgical approach'、'internal fixation'、'external fixation'为英文关键词在Pubmed数据库进行检索，检索时间设定为自2005年1月至2016年8月。设定文献的纳入标准：①胫骨平台骨折的诊断、治疗以及不同诊断方法比较的相关文献；②关于胫骨平台骨折诊断、手术入路以及固定方式的新理念、新观点；③关于胫骨平台骨折分型，不同固定方式的比较。排除标准：①文献质量较低；②无法获取全文；③非中文或英文的相关文献。总计检索到1 318篇，其中英文文献622篇，中文文献696篇，依据纳入及排除标准最终纳入本综述的文献共40篇，其中中文文献21篇，英文文献19篇（图1）。本综述对X线、CT、磁共振成像在胫骨平台骨折中的应用进行分类分析，阐述各自的优势，并对胫骨平台骨折的固定方式进行深入探讨，为临床医生提供诊断思路以及治疗策略。
图1 文献筛选流程图，最终纳入文献40篇（中文文献21篇，英文文献19篇）
一、复杂胫骨平台骨折的诊断策略
由于胫骨平台骨折的诊断需要获得相对精确的分型，因此目前仍以影像学方法为主。
（一）X线片
X线片作为骨科最常用的影像学检查方法之一，是诊断胫骨平台骨折的首选辅助方法。临床上大多数胫骨平台骨折患者尤其骨折比较典型时均可通过X线片影像资料明确诊断并进行准确的分型。Schatzker分型将胫骨平台骨折分为6种类型[3]（图2）。由于该分型临床应用广泛，且可以明确区分内、外侧平台，临床医生可以针对不同分型制定相应的手术方案。然而X线片在复杂胫骨平台骨折的诊断中精确性和准确度不甚理想，因为X线片属于二维成像，对关节劈裂移位程度和关节面塌陷的程度无法准确评估，多处骨折成像重叠会严重影响诊断。因此，X线片上发现可疑骨折或难以确定分型时，应借助其他辅助方法进一步分析及诊断。
图2 胫骨平台骨折Schatzker分型示意图 A Ⅰ型，外侧平台劈裂骨折 B Ⅱ型，外侧劈裂压缩型骨折 C Ⅲ型，外侧中央型压缩骨折，压缩部分可涉及前方、后方或者全平台 D Ⅳ型，内侧平台劈裂或凹陷性骨折 E Ⅴ型，双侧平台劈裂骨折，胫骨近端干骺端连续性仍然完好 F Ⅵ型，干骺端连续性被破坏
（二）CT扫描及三维重建
近年来CT扫描及三维重建在复杂胫骨平台骨折的诊断中发挥着不可替代的作用。李敬中等[4]和Brunner等[5]发现与X线片相比，螺旋CT扫描三维重建法诊断胫骨平台骨折患者准确度可达100%。这不仅得益于CT扫描的分辨率高，更取决于其成像特点，CT扫描属于横断面扫描，可以发现X线片中很难发现的细微骨折，为临床诊断分型提供更详细的信息，弥补了单纯Schatzker分型的不足。因此，很多医生倾向于把CT扫描当做胫骨平台骨折的常规补充检测方法。罗从风等[6]在CT及三维重建的基础上提出了胫骨平台的三柱（内侧柱、外侧柱、后柱）理论，柱骨折即为累及骨皮质的骨折。朱奕等[7]关于胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价显示基于CT扫描和三维重建的胫骨平台骨折三柱分型直观明了，具有较高可信度。
（三）MRI
尽管MRI并非为诊断胫骨平台骨折的首选方法，但是其对于韧带、半月板、关节软骨等围关节组织损伤的诊断均有不可替代的作用，这些组织都是维持膝关节稳定性的重要组成部分，复杂胫骨平台骨折多伴有上述组织损伤，一旦出现漏诊极易导致关节预后不良。吴宏斌等[8]发现MRI能清晰的显示X线片不能显示的隐性骨折，并能同时显示骨折的形态和塌陷的程度，以及是否有软组织的嵌入和合并的半月板、韧带损伤，为治疗方案、手术方式和入路的选择提供详细的资料。而与CT扫描相比，MRI能够更为准确地诊断胫骨平台骨折，且能够很好地对疾病进行分型[9]。
针对复杂胫骨平台骨折的诊断，X线片仍然是首选方法。首先确定骨折部位，初步判断骨折的严重程度，对于可疑的骨折或围关节组织损伤需要借助CT扫描及MRI进一步明确诊断。多数情况下，在复杂胫骨平台骨折的诊断中X线片、CT、MRI均发挥着不可替代的作用。
二、胫骨平台骨折的治疗策略
在胫骨平台骨折的治疗中手术入路和固定器械的选择至关重要，以下内容将手术入路以及固定方式进行分类介绍。尽管有些手术入路以及固定方式并非常用方法，在此处列出希望能给读者带来参考。
（一）手术入路
1．前外侧入路
前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在双柱骨折需要取双切口内固定时此切口依然适用。切口通常选择在胫骨外侧的Gerdy结节处，形状为S型，在胫骨结节处抬高筋膜以此充分暴露外侧平台，切开关节囊即可看到关节面，可适度探查膝外侧间隙中的半月板、前交叉韧带与外侧副韧带。前外侧入路具有解剖上的优势，因为其避开了相对缺血的区域，可充分显露外侧平台，且外侧肌肉丰富发达，较为适合放置内固定物。
2．前正中入路结合胫骨结节截骨术
前正中入路结合胫骨结节截骨术的优势在于可充分显露胫骨平台和髁间窝的结构，较适合交叉韧带的修复[10]。但该入路方式会破坏膝前正常组织，目前应用较少，对于复杂的双髁骨折一般多采用双切口法。
3．内侧入路
内侧入路主要适用于Schatzker Ⅳ型骨折，切口平行于胫骨近端后内侧缘，将鹅足腱膜抬起，复位骨折，然后将内植物置于鹅足腱膜下方，术中需要注意不要将内侧半月板抬起。其缺点为术野较局限，观察后侧平台较为困难，但必要时内侧入路可转换为后内侧入路。
4．后内侧入路
内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。当固定内侧平台特定的骨块时建议使用锁定重建装置[11]。对于双侧平台的骨折通常建议使用双钢板固定技术，其中一块钢板固定内侧骨折块，另一块钢板固定外侧骨折块。患者可以采用仰卧位[12]，切口位于膝关节的后内侧，充分剥离腓肠肌内侧头与半腱肌，暴露半膜肌，将半膜肌拨开即可到达胫骨的后侧。该入路方式手术视野也是受限的，但是如需扩大视野，可以将内侧副韧带和关节囊行一纵行切开。这种方法可充分暴露关节软骨，利于直视下修复。
5．后侧入路
后侧入路通常用于后柱骨折[13,14]，后交叉韧带撕脱同时伴有较大骨块或者是后侧骨折伴有明显移位者[15,16]。常在后侧采用Z型切口，深部组织通常在腓肠肌内侧头和半腱肌之间或者在两腓肠肌头之间，操作中要注意保护该处神经血管组织，如为复位需要或植入内固定需要时可以适当剥离腓肠肌内侧头或者外侧头以扩大手术视野。
针对不同的胫骨平台骨折需根据实际情况选择合适的入路，入路的选择将影响到复位、组织修复、内植物植入等等。不同的手术方式对围手术期相关指标及术后并发症的发生也有着不同的影响，前外侧入路术后引流量较高，平均133 ml；内外侧联合入路术中出血量最高，平均出血量可达271 ml；膝前正中入路感染率最高，可达到13%[17,18,19]。
（二）固定装置的选择
1．内固定技术
目前，钢板固定仍为复杂胫骨平台骨折内固定的首选器械，其中以普通解剖钢板与锁定钢板最为常用[20,21,22]。尽管普通钢板在胫骨平台骨折中应用较早，但是随着微创技术以及锁定钢板的出现，临床医生发现微创经皮钢板固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）更加适合于内固定的理念。因为其核心原则在于保护骨折愈合的生物学环境，尤其是保护骨折断端周围血供，微创内固定系统应用于胫骨平台骨折后，术后可早期活动并部分负重，且软组织相关并发症较少，临床疗效满意[23,24]。沈洪林等[25]采用MIPPO技术治疗59例胫骨平台骨折患者，发现该技术具有创伤小、固定牢固、感染率低、并发症少、骨折愈合率高、可早期功能锻炼等优点。方卫松等[26]发现与传统的切开复位内固定相比，经皮微创锁定钢板内固定具有术中出血量少，骨折愈合时间短，术中骨移植率低，Neer评分优良率高等优势。
而对于复杂胫骨平台骨折而言，维持平台骨折复位后的稳定性是治疗的重点和难点，为达到复杂胫骨平台骨折的解剖复位标准，近年来有学者提出采用双侧钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[27,28]。Mueller等[29]的生物力学研究中，采用新鲜冰冻尸体骨作为研究对象，对比单侧钢板固定和双侧钢板固定的力学强度，结果发现在轴向加压时，两者之间的最大载荷能力差异无统计学意义。然而，Higgins等[30]生物力学研究发现，与单侧钢板固定相比，双侧钢板固定能够提供更为坚强的外侧平台支撑，提示单侧锁定钢板固定双髁骨折时所提供的力学强度不足。复杂性胫骨平台骨折进行切开复位内固定术的主要目的是重建关节面，恢复下肢力线并且为膝关节早期活动提供坚强的力学基础[28,31]，而双钢板固定提供的力学强度则能满足患者早期功能锻炼需要。付涛[32]采用改良的双钢板法治疗SchazkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折发现，虽然双钢板法手术时间偏长，术中出血量增多，但是其复位效果更好，术后骨折愈合时间、负重时间均较单侧锁定钢板固定缩短，同时患者可以早进行功能锻炼，有利于促进患者膝关节功能的恢复。甘坤宁等[33]对双切口双侧钢板法与传统方法治疗SchazkerⅤ、Ⅵ型骨折的临床疗效及安全性进行评估，结果显示双钢板法在降低术后并发症的发生率及住院时间方面具有优势。
2．外固定技术
外固定技术主要适用于高能量创伤所致的胫骨平台骨折同时伴骨骼、肌肉、皮肤缺损者，其优势为医源性损伤小、避免加重骨折端血运的破坏、符合骨折愈合生理进程等[34]。近年来，国外学者建议治疗高能量创伤所致的胫骨平台骨折时，在内固定术前暂时先用临时外固定支架处理，以促进骨折复位和固定，为软组织愈合和恢复赢得时间，且无临床证据表明后续内固定部位的感染来自临时的外固定支架[35]。Ilizarov外固定支架主要适用于严重的开放性粉碎性胫骨平台骨折患者或内固定手术可能危及生命及大面积污染会增加感染、致使失去肢体的患者。El Barbary等[36]采用Ilizarov外固定支架治疗30例高能量创伤所致的胫骨平台复杂骨折，其中18例骨折辅以最低限度内固定，平均随访27个月，临床疗效总体满意率达90%。
对于一些简单的胫骨平台骨折，单臂外固定架在使用上更为快捷、方便。然而，Marsh等[37]发现尽管单臂外固定架治疗胫骨平台复杂骨折可取得较好疗效，但是无法牢固的固定关节周围骨块，特别是当关节骨折较小时使用不便。组合式外固定支架是将环形或半环形张力克氏针与半针外固定支架组合在一起，旨在治疗中充分发挥各自优点。Babis等[38]采用组合式外固定支架治疗33例胫骨平台双髁骨折，并经小切口用空心螺钉复位和固定骨折，平均随访27个月，均可获得满意的临床疗效和影像学结果。
有限内固定结合外固定也是近年来治疗复杂胫骨平台骨折的一个重要方法。采用有限内固定结合外固定架治疗复杂胫骨平台骨折，造成的医源性创伤更小，术后恢复快，并且愈合程度高、关节炎发生率低[39,40]。
随着外科技术的发展，胫骨平台骨折手术治疗逐渐从开放治疗到微创技术应用，针对不同的骨折类型，从简单骨折到复杂骨折，治疗方案会从大众化到个性化。目前解放军总医院正在研制胫骨骨折智能复位微创固定机器人，智能复位可以减少医生的术中所受的X线辐射量，微创可以最大限度的保护骨折端附近的软组织，利于创面和骨折的愈合，未来骨科的发展方向也会向着微创和智能靠近。
参考文献略
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