徐桂军
300211，天津医院创伤骨科
2018年6月7日至9日，国际内固定研究学会(AO)在天津市天津医院举办AO 创伤综合学习班。在其中的“上肢创伤大师班”上，奥地利维也纳Wilhelminenspital医院创伤与运动医学科主任Kralinger教授应邀作“肩胛骨骨折及浮肩损伤的治疗”的演讲，就肩胛骨骨折最新AO分型、处理及浮肩损伤的治疗策略作了详尽阐述，在与会者中引起强烈反响。现征得Kralinger教授同意，将其报告内容整理成文，与骨科同道们分享。
国际内固定研究学会(AO)于2018年初公布了其最新的骨折分型系统，Kralinger教授首先对肩胛骨骨折的最新分型进行了说明。肩胛骨骨折按部位分为突起部骨折(14A)、体部骨折(14B)及肩胛盂骨折(14F)。突起部骨折又分为喙突骨折(14A1)、肩峰骨折(14A2)及肩胛冈骨折(14A3)。体部骨折则根据骨折线在体部的出口数目分为14B1(出口≤2个)及14B2(出口≥3个)2个类型，依据骨折线通过点的不同，分别赋予外侧缘、内侧缘、上缘及喙突基底外侧相应的字母(l、m、s、g)进行描述。肩胛盂颈骨折的骨折线经过肩胛盂关节外软骨下骨，归类为14F0；肩胛盂边缘骨折分为前缘骨折(14F1.1)、后缘骨折(14F1.2)及横形或短斜形骨折(14F1.3)；若肩胛盂存在多个骨折块，则分为肩胛盂粉碎性骨折(14F2.1)及中央骨折脱位(14F2.2)。
由于肩胛骨解剖形态特殊且被周围丰富的肌肉包裹，故其骨折多由高能量损伤所致，患者合并其他损伤的概率高达90%～95%。常见合并损伤有：合并肋骨骨折(约占80%)及肺挫伤；合并同侧肢体损伤(约50%)，包括肩关节上方悬吊复合体(SSSC)及同侧肢体其他部位损伤。其他合并损伤包括头部损伤和颈椎及胸椎骨折，还有神经血管损伤情况。
诊治时，这些部位均需作详细检查并予以记录。
患者入院后应积极稳定其生命体征，同时进行详细的体格检查。临床检查可见患者伤侧肩关节有局部畸形，通常为肩胛骨向尾侧及内侧移位，部分患者可能出现向前外方的旋转畸形。某些患者肩部可出现严重的皮下淤血，此时应注意是否存在脱套损伤及肩胛胸壁分离性损伤，见图1。
图1 肩胛胸壁分离性损伤 a.X 线片显示锁骨及肩胛骨骨折，肩胛骨与胸壁距离明显增大 b.右侧肩部开放性损伤，皮下大面积淤血 c.术中见肩部严重损伤
肩胛骨骨折完善的创伤系列X线检查包括肩胛骨正位、肩胛骨侧位(或称Y位)及腋位；累及肩胛盂时需行三维CT检查，以明确关节内骨折情况。影像学测量包括关节面的台阶大小、盂极角、体部前后成角及肩胛骨外侧缘骨折端在冠状面的移位程度，见图2。
图2 肩胛骨骨折时影像学测量示意图 a.盂极角，即肩胛盂近、远极的连线与近极至肩胛下角连线的夹角(黄线所示成角θ) b.体部前后成角，即肩胛骨侧位影像中，体部2个大骨折片之间的夹角(黄线所示成角θ) c.肩胛骨外侧缘骨折端在冠状面的移位程度，即肩胛骨外侧缘骨折断端在水平方向的距离(黄线A 所示)
根据影像学测量指标，肩胛骨骨折的手术指征包括：关节面台阶＞4 mm、盂极角≤22°、体部骨折的成角≥45°、肩胛骨外侧缘骨折端的移位＞20mm[1]。
3.1 手术入路选择
在Kralinger教授工作的医院，手术治疗肩胛骨骨折多采用后侧入路处理肩胛颈及内外侧柱骨折，包括经典的Judet入路[2]、改良Judet入路[3]及微创入路[4]，患者均采用侧卧位。
3.1.1 经典Judet入路
该入路的皮肤切口始于肩峰后角，沿肩胛冈下缘至肩胛骨内缘，转弯后沿肩胛骨内缘向下直达肩胛骨下角(图3a)。从肩胛冈及肩峰基底锐性剥离三角肌，应在肩胛骨上保留一些软组织便于术毕进行重建，牵开三角肌时注意保护四边区的腋神经及旋肱动脉，随后锐性切断并掀起冈上肌及冈下肌。于肩胛骨上外侧操作时需注意紧贴骨面走行的肩胛上神经(图3b)，分离肩胛骨外侧缘时需注意起自肩胛下动脉的旋肩胛动脉，避免损伤后导致明显出血(图3c)。
图3 肩胛骨骨折手术经典Judet入路 a.自起点切断并剥离三角肌(示意图) b.切断并牵开冈下肌和冈上肌，箭头所指为肩胛上神经(示意图) c.术中图片显示旋肩胛动脉(箭头处)
3.1.2 改良Judet入路
改良Judet入路的皮肤切口与经典入路相同，差异在于不将冈下肌及小圆肌完全从肩胛骨掀起，而是经此两者的间隙显露肩胛骨外侧缘来处理该部位的骨折。Kralinger教授用1 例临床病例详细诠释了改良Judet入路的手术方法。患者46 岁，男性。术前X 线片及三维CT 图像提示，肩胛盂关节内骨折，关节面出现明显台阶，肩胛骨体部骨折线由肩胛盂下外侧缘经肩胛冈下方延伸至肩胛骨内侧缘，但体部无明显粉碎性骨折，判断该患者适合改良Judet入路处理。手术采用倒置的L形皮肤切口，将三角肌内侧于肩胛冈部分切断，其余部分牵拉至外侧。经冈下肌与小圆肌间隙显露肩胛盂及肩胛骨外侧缘骨折，处理时首先复位并用长螺钉固定肩胛盂骨折，随后经该术野及冈下肌内侧缘切口协同复位肩胛骨体部骨折，位置满意后予以钢板固定。处理完毕将部分切断的冈下肌内侧缘及三角肌内侧缘缝合回原处。术后X 线片显示，肩胛盂关节内骨折及体部骨折复位均满意，内固定物位置良好。见图4。
图4 改良Judet入路切开复位内固定治疗肩胛骨骨折 a.术前肩关节正位X 线片显示右侧肩胛骨体部及肩胛盂存在骨折，并有明显移位 b.肩胛骨侧位X 线片显示肩胛骨体部上方骨折，远端骨折块向后侧移位 c.腋位X 线片显示肩胛盂骨折，骨折块之间成角畸形 d.三维CT 重建影像的后面观显示肩胛盂关节面骨折出现明显台阶，体部骨折线由肩胛盂下外侧缘斜行经肩胛冈下方延伸至肩胛骨内侧缘 e.术中图片显示经冈下肌与小圆肌间隙处理肩胛盂及肩胛骨外侧缘骨折 f.局部切断冈下肌内侧缘显露骨折处，复位并予以钢板固定 g.术后正位X 线片显示肩胛盂及肩胛体骨折复位及固定良好 h.术后腋位X 线片显示肩胛盂固定螺钉的位置良好
3.1.3 微创入路
该入路适合于术者对骨折的局部情况十分了解而且熟悉肩部解剖时，对某些特定的肩胛骨骨折进行手术治疗。微创入路由Cole等提出，该入路于肩胛骨骨折处局部切开皮肤及皮下组织，经冈下肌与小圆肌的间隙显露肩胛骨外侧缘，经冈下肌内侧缘显露肩胛骨内侧缘骨折，复位满意后予以固定，见图5。典型病例见下页图6。
图5 微创入路处理肩胛骨骨折示意图 a.切口及入路 b.骨折固定
图6 微创入路肩胛骨骨折复位内固定 a.术前三维CT 重建影像显示肩胛骨体部骨折，盂极角24°(黄色夹角所示)、肩胛骨外侧缘骨折端的移位超过21mm(红线所示)，具有手术指征 b.术后肩关节正位X 线片显示肩胛骨体部骨折恢复解剖结构，无明显内外侧移位，盂极角恢复至36° c.腋位X 线片显示关节盂骨折恢复解剖位置 d.肩胛骨侧位X 线片显示肩胛骨骨折解剖复位固定到位 e.术后大体照片显示手术切口瘢痕
3.1.4 前方入路
患者采用沙滩椅位，经三角肌与胸大肌间隙操作，予劈开或切断肩胛下肌，显露肩胛盂前侧损伤，处理完毕将切断的肩胛下肌原位缝合，见下页图7。
图7 前方入路处理肩胛骨骨折 a.三角肌胸大肌间隙示意图(蓝色斜线所示) b.术中图片示缝合重建肩胛下肌
3.2 复位与固定
肩胛骨骨折患者经常存在多发损伤，此时务必优先处理危及生命的合并伤，以维持生命体征平稳。这种情况下，由于延期处理肩胛骨骨折可能造成骨折断端间纤维连接较多，导致复位困难，往往需要在广泛剥离肌肉后使用多种工具复位。根据肩胛骨体部骨折的不同形态，可以使用不同的工具，如Jungbluth钳、带T 把的Schanz钉、肩关节钩以及Lamida分离器等辅助恢复肩胛骨的解剖结构。此种损伤时，切开复位内固定依然是处理肩胛骨骨折的重要手段。肩胛骨内侧、外侧、上方缘及突起部的骨质较厚，适合内固定螺钉的放置。在处理肩胛盂缘骨折时，需注意放置螺钉的位置及角度，因为放置不当的螺钉可能进入肩关节内，导致关节软骨的破坏，见图8。
图8 肩胛盂骨折固定术螺钉放置位置不佳 a.术后正位X 线片显示固定肩盂骨折的螺钉疑似进入关节间隙 b.CT 检查证实固定螺钉穿过肩关节间隙 c.关节镜下探查显示螺钉后半部分在肩关节腔内
3.3 治疗效果
Lantrｙ等[5]的系统综述研究显示，肩胛骨骨折手术治疗后70%的患者结果优良，上臂外展可达到143°，疼痛缓解良好；因术后不适及机械性失败行内固定取出的患者约占7.1%，术后主要的问题是感染及神经损伤。
SSSC 是一个骨软组织环形结构，可以将肩胛骨稳定地连接到中轴骨。肩胛盂在空间的位置及角度决定了肩关节的功能及活动范围，因此SSSC 损伤的治疗对于恢复肩关节功能极为重要。但是，由于临床上诊断SSSC 破裂一直存在困难，加上其部分特定的损伤已在其他分类中进行了描述，Lambert等[6]重新定义了肩胛外侧悬吊系统的结构，并依据损伤程度将其分为不完全性及完全性损伤。
Kralinger教授认为，经典的浮肩损伤是指同侧上肢锁骨中段骨折或肩锁关节脱位合并肩胛颈部骨折。既往回顾性研究显示，对肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折的治疗尚无定论[7]。由于肩带结构的完整及稳定对于上肢功能极为重要，治疗时需对患者进行特定评估。Kralinger教授认为，如果锁骨骨折或肩胛骨骨折都有手术指征，应予以手术治疗；倘若其中之一尚未达到目前公认的手术指征，则需综合考虑，必要时可以适当放宽手术指征。处理时先复位并固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，随后评估肩部稳定性，决定是否需要固定肩胛盂骨折，术后均应早期开始肩关节功能锻炼。锻炼初期可用三角巾悬吊上肢以缓解疼痛，随后即开始肩关节钟摆样活动锻炼，促进功能恢复。Kralinger教授介绍了1 例典型浮肩损伤病例。患者25岁，男性，术前影像提示右侧锁骨中段骨折，肩胛骨体部及肩胛盂关节内骨折存在明显移位，影像学检查符合浮肩损伤诊断，各部位骨折均符合手术指征，予切开复位后行螺钉或钢板固定，见图9。
图9 浮肩损伤治疗临床病例 a.肩关节正位X 线片显示锁骨骨折、肩胛骨体部骨折 b.肩胛骨侧位X 线片可见肩胛骨体部明显向后成角 c.腋位X 线片可见肩胛盂骨折，骨折明显移位 d.术后肩胛骨正位X 线片见肩胛盂骨折复位螺钉固定，锁骨及肩胛骨体部骨折复位钢板螺钉固定 e.肩胛骨侧位X 线片可见肩胛骨体部骨折成角畸形得到纠正
累及肩胛骨的肩关节周围骨折的治疗目前尚存在较大争议。Kralinger教授认为，对这类复杂的损伤，既要考虑患者的全身损伤情况(切勿漏诊)，又需要详细评估肩部周围损伤的类型和稳定性，实行具体情况具体分析，进行个体化治疗，以改善患者治疗后的功能，并尽可能减少并发症发生。
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