1579年，AmbroisePare描述肩胛骨骨折常合并致命性合并伤：“When the fracture involves the neck of the scapula, the prognosis is almost always fatal.' 1723年，Petit把肩胛骨骨折分为肩胛骨体部、肩胛颈和骨性凸起部骨折，同时他根据骨折线形态把肩胛骨体部骨折分为：横行、斜行和直行骨折。1799年，Vogt手绘了肩胛骨骨折图，并且报道了肩胛骨骨折合并锁骨骨折的病例。1910年，Stuthers、Grune等分析了肩胛骨骨折的影像学特点。
一直到20世纪60年代，肩胛骨骨折治疗方法都以保守治疗为主，传统的观点认为肩胛骨骨折即使畸形愈合，由于肩胛带的代偿作用机制，其对盂肱关节活动的影响有限。肩胛骨骨折的手术治疗只是零星见诸文献报道。1913年，Albin Lambotte 报道了对肩胛骨骨折进行切开复位内固定。1932年，Dupont把肩胛骨外侧缘比喻为力学稳定的支柱，并介绍了针对肩胛骨外侧缘的手术人路和钢板内固定的方法。1964年，Judet设计了肩胛骨骨折手术入路。在法国医生研究的基础上，瑞士的AO/ASIF开始了系统和规范化的肩胛骨骨折内固定治疗的研究。
肩胛骨血供丰富（图1），肩胛骨骨折后愈合迅速，一般在3~4周就有大量的骨痂形成，在4~6周骨折愈合，很少会出现骨不连或延迟愈合等情况。如果肩胛骨骨折无移位或移位程度轻微，保守治疗疗效肯定。但是并非所有肩胛骨骨折严重移位的患者能够有机会接受早期手术治疗，肩胛骨骨折常合并严重危及生命的合并伤，需要等待合适的手术时机。有些患者在生命体征平稳后，肩胛骨周围骨痂形成，失去最佳的手术时间，保守治疗可能是唯一的选择。
需要引起重视的是某些部位肩胛骨骨折在保守治疗过程中有发生进一步移位的可能。这些骨折包括肩胛颈骨折、肩峰或喙突骨折、上肩胛悬吊带多重损伤等。对接受保守治疗的患者，伤后2周内需要进行密切观察和随访，以便及时发现继发性移位，避免保守治疗失败导致骨折畸形愈合。
对于采取保守治疗的肩胛骨骨折患者，应在伤后尽可能早地进行肩关节被动活动，以避免肩关节僵硬。患者可以在家人帮助下或使用健侧肢体帮助进行肩关节钟摆样运动（图2），以后逐渐加大被动活动的范围，鼓励患者同时进行肘、腕关节的主动活动。伤后4周，在影像学检查确定骨折有初步愈合征象后，就可以开始肩关节非负重主动活动，8周左右可以开始进行全范围负重的功能锻炼。至今没有针对移位肩胛骨骨折手法复位方法的描述。
图2：肩关节钟摆样运动
1、手术治疗原则：
迄今尚无公认的肩胛骨骨折分型方法和治疗指南。对肩胛骨骨折的手术指征充满争议，缺乏循证医学证据。治疗方案的制订应根据肩胛骨骨折的部位、移位程度等情况，以及患者的年龄、合并伤的严重程度和对患肩功能恢复的要求等因素综合考虑。但是应该遵守下列共同原则。
（1）先治疗严重的危及生命的合并伤，再治疗肩胛骨骨折以改善伤后肩关节功能。
（2）移位严重肩胛骨骨折需要接受手术治疗：①盂肱关节是伤后功能恢复的关键，移位的肩胛盂骨折和移位的肩胛颈骨折以手术治疗为主，通过手术恢复肩胛盂和肩胛骨体部之间的对位关系与盂肱关节面平整。②肩峰和喙突骨折应该解剖复位以利于附着其上的韧带和肌肉功能的发挥。③上肩胛悬吊带复合体多重结构损伤[骨性和（或）韧带性]，肩胛带处于不稳定状态。④移位肩胛骨体部骨折，手术的治疗目的是恢复肩胛骨的力学三角区的结构完整。
（3）在手术时机上，除非合并严重的血管神经损伤或开放性肩胛骨骨折，一般均在患者全身情况稳定和患者局部软组织条件改善后进行手术治疗。如何在尽早手术和手术安全性之间寻找平衡点较难掌握。延期手术患者（手术时间距伤时10天以上）局部骨痂形成，增加了手术显露和复位的难度，广泛的软组织剥离容易导致术时发生血管神经并发症和术后肩关节粘连，导致功能受限。如果临床治疗经验不足，可以在手术等待期间，转至创伤中心由专业的医生进行手术治疗。
2、手术适应证：
综合文献的结论，目前较为公认的肩胛骨骨折手术指征如下。
（1）肩胛盂骨折累及20%~30%关节盂面积，关节面之间移位大于4 mm，肩胛盂前缘骨折累及至少1/4关节面，肩胛盂后缘骨折累及至少1/3关节面，肩胛盂骨折线延及肩胛骨内侧缘或者伴随同侧锁骨骨折和（或）肩锁关节脱位。
（2）肩关节正位片：①肩胛骨外侧缘远端和近端骨折块之间移位（lateralborder offset）> 10~20 mm。②肩胛骨盂极角（GPA）< 20°或> 60°。③肩胛骨外侧缘远近端骨折块之间移位> 15 mm伴成角畸形大于30°。
（3）肩关节Y位片：骨折远近端之间成角>45°。
（4）肩胛骨Y位上远近端之间完全分离，断端之间无骨性接触。
（5）肩胛骨体部粉碎性骨折：移位的骨折块影响盂肱关节的活动或骨折块突向胸腔有继发性气胸或者血气胸可能。
（6）肩胛骨骨性凸起部（肩峰喙突和肩胛冈）移位骨折需要解剖复位。①肩峰骨折：明显移位> 10 mm或侵及肩峰下间隙，导致肩峰下间隙狭窄。②肩胛冈骨折：骨折移位明显或术前肌电图检查提示存在肩胛上神经损伤，需要手术探查。③喙突基底部骨折伴肩锁关节脱位或肩胛盂上1/3骨折。
（7）上肩胛带悬吊复合体双重或多重损伤：肩胛带处于不稳定状态，或单处或多处骨性结构骨折存在明显移位。①锁骨骨折和肩胛骨骨折移位均> 10 mm。②肩锁关节脱位伴移位肩胛骨骨折。
（8）症状性肩胛骨骨折骨不连或畸形愈合。
3、手术入路：
肩胛骨骨折的手术入路选择与骨折部位、移位程度和从受伤至接受手术间隔的时间长短等有关。
（1）前方入路：主要应用于肩胛盂前缘骨折、喙突基底部骨折、 喙突基底部骨折累及肩胛盂上缘、喙突基底部骨折伴锁骨骨折或肩锁关节脱位。
前方三角胸大肌入路：主要针对肩胛盂前缘骨折，手术时需要切开肩胛下肌以显露肩胛盂。若前缘关节盂骨折完整，可以使用1~2根空心拉力螺钉固定骨折块。若前缘骨折块呈粉碎性，可取自体髂骨块修整后，填补至骨缺损，以纠正骨性结构的缺损，恢复整个关节盂的完整性。
图3：前方三角胸大肌入路
改良的前方三角-胸大肌切口：适用于肩胛盂上1/3骨折累及喙突基底骨折伴肩锁关节脱位病例。选择三角-胸大肌切口，钝性分离肩胛下肌中上1/3肌纤维，打开肩关节囊，直视下复位并固定肩胛盂骨折。
近年来，在关节镜下治疗肩胛盂前缘骨折的报道逐渐增多，关节镜手术的优点在于：①减少了软组织损伤，特别是肩胛下肌的损伤。②同时治疗伴随的肩袖盂唇等关节内损伤。
（2）后方入路：肩胛骨后方入路包括：①Judet入路；②改良Judet入路。如同三角一胸大肌切口是肱骨近端骨折的标准入路，后方Judet入路是经典的肩胛骨骨折手术入路（workhorse），能广泛显露肩胛骨所有的后侧结构，包括肩胛骨体部、肩胛骨内外侧缘、肩胛颈及整个关节盂。目前主要用于肩胛盂骨折、粉碎性骨折、骨折断端周围骨痂包绕复位困难或畸形愈合的陈旧性骨折。但是手术时需要剥离附着在肩胛冈上的三角肌后份，以及离断冈下肌、小圆肌。术后易发生肩关节外旋外展无力。2004年，Obremskey和Lyman等对经典的Judet切口进行了改进，以解决骨折断端的显露和医源性肌腱损伤之间的矛盾。
图4：Judet入路
图5：改良Judet入路
以上两种入路的手术体位和手术切口相似，其区别在于对三角肌和冈下肌的处理方法与手术野显露的范围。
取健侧侧卧位，注意垫好身体下方骨性突起部，以避免长时间受压导致局部压疮。上半身松散固定在轻度前倾位，上肢要有一定的活动范围，以利于术中外展肩关节。消毒范围为整个上肢、前胸壁和肩胛骨。标记相关的骨性标志（肩峰、肩胛骨内外侧缘）。手术切口起自肩峰后外侧角，沿肩胛冈向内至肩胛骨内侧角转向肩胛骨内侧缘并向下，类似“倒7字形（boomerang）'，手术时通过外展肩关节来松弛三角肌，以便更好地显露其下方的肩袖间隙，在不影响骨折显露的前提下尽可能多地保留三角肌。
改良的Judet切口从冈下肌和小圆肌之间或大、小圆肌之间的肌间隙进入。仅能显露肩胛颈和肩胛盂的后下方。改良的Judet切口适合受伤在10天左右，骨折周围无明显骨痂形成，骨折类型较为简单，范围局限在肩胛骨外侧缘及肩胛盂下缘的肩胛骨骨折。手术难点是准确定位相应的肌间隙。
有以下经验可供参考：
①冈下肌和小圆肌之间的肌间隙位于肩胛盂平面；术中触摸肱骨头有助于肩袖间隙的判断。
②冈下肌和小圆肌被坚硬的筋膜覆盖，大圆肌和小圆肌肌筋膜较为松散。旋肩胛动脉位于大小圆肌之间肌间隙，横行位于肩胛骨外侧缘表面。
③观察肌纤维排列分布方式和走行：冈下肌为三角形扁肌，其肌纤维呈多羽状。在越过肩关节之前移行为扁腱，止于肱骨大结节中部;小圆肌位于冈下肌的下方，系长圆锥形肌，其肌纤维相互平行，斜向外上，止于肱骨大结节下部。
如果肩胛骨骨折断端周围有骨痂形成，术时应先清理骨痂至骨折断端边缘清楚显现，可以在断端两侧借助微型撑开器以对抗因为骨折周围软组织粘连和肌肉挛缩导致的复位困难。骨折断端被清理的骨痂富含骨生长因子，可以在手术结束、伤口关闭前置于骨折断端周围，作用类似于自体植骨。
（3）后上方入路：适用于肩峰和肩胛冈骨折。利用Judet切口的水平部分，沿肩峰角和肩胛冈向内侧走行，切口长度根据骨折类型决定。
（4）上方入路（颈斜方肌入路）：在锁骨和肩胛冈之间进入，钝性分离斜方肌和冈上肌肌纤维后，可以显露关节盂上缘及喙突基底部骨折。有时为了更好地显露和减少肩胛上神经损伤，可以游离并切断冈上肌或切除部分锁骨远端。该切口适用于喙突基底部骨折累及肩胛盂上方，可以作为后方和前方肩胛骨手术人路的附加切口。适当延长上方入路，可以处理合并的锁骨骨折和肩锁关节脱位。
（5）外侧切口：适合手术时间在伤后10天左右、骨折周围无明显骨痂形成的肩胛骨体部外侧缘和肩胛盂下方骨折。手术体位同Judet切口，标记肩胛盂下缘沿肩胛骨外侧缘至肩胛骨下角的连线，以骨折断端为中心点，沿肩胛骨外侧缘切开皮肤5~6cm。肩关节外展以松弛三角肌，从大小圆肌之间或冈下肌和小圆肌之间的肌肉间隙进入，显露肩胛骨外侧缘和肩胛盂下缘。
图6：外侧切口
1、内固定部位：
肩胛骨绝大部分骨质菲薄，仅周缘因适应肌肉组织附着和牵拉而增厚，是内固定的理想部位。这些部位包括：肩胛冈、肩胛颈、肩胛骨体部外侧缘及喙突。
2、根据骨折部位选择内固定方法：
目前没有特殊的肩胛骨骨折专用钢板，可以结合手术时的需要选择合适的内固定器材。内固定钢板应既有一定柔软性利于术中塑形以贴合不规则的肩胛骨表面，又要有一定的强度能对抗附着肌肉的牵拉，牢固固定骨折断端至骨折愈合。通常选择2.7 mm或3.5mm锁定重建钢板等对肩胛骨骨折进行固定，拉力螺钉被广泛应用于关节盂骨折和骨性突起部骨折的治疗。
3、术后处理：
常规术后安放引流管，引流管一般放置48小时左右，当24小时引流量小于50 ml，可以考虑拔除引流管。
4、术后康复：
肩关节悬吊固定以缓解术后疼痛。术后康复训练过程应考虑手术方法和合并伤的情况：
①前方三角胸大肌入路时切断肩胛下肌，术后1个月内应避免超过30°肩关节外旋运动。
②Judet切口如果手术中游离了冈下肌和小圆肌，术后6周内肩关节内收活动不能超过中线，并且避免超过90°的肩关节外展运动。
③如果经肌间隙入路，术中没有切断肩袖肌腱，术后疼痛缓解后就可以开始非负重的主动和被动康复锻炼。抗阻力活动一般在术后4~6周开始，3个月后开始逐步恢复正常的肩关节活动。
手术并发症发生率与合并伤严重程度、骨折复杂性和手术医生的经验等有关。根据发生的时间可以分为：①术中并发症；②手术后早期并发症；③手术后期并发症。
1.术中并发症：
（1）出血：在前方三角-胸大肌入路切断肩胛下肌时，注意勿损伤紧贴肩胛下肌下缘的旋肱前动脉。在后方入路时，应注意旋肱后动脉和旋肩胛血管，前者与腋神经伴行，一且损伤，出血难以控制；旋肩胛动脉在肩胛盂下缘下方4 cm左右横行过肩胛骨，误伤可导致术中出血，可予以结扎以控制出血和避免术后血肿形成。由于肩胛骨前方的肩胛下肌可以给肩胛骨提供丰富的血供，旋肩胛动脉的结扎并不影响肩胛骨骨折的愈合，通常肩胛骨骨折术后引流量较少，若发生伤口突然剧烈肿胀或者引流量超过250 m/h，提示有大血管损伤。如果经压迫止血不能奏效，此时应及时再次手术控制出血。
（2）神经损伤：医源性神经损伤的发生率仅为2.7%左右。腋神经起于臂丛后侧，经肩胛下肌的前面斜向外下，并继续绕肩胛下肌外侧部下缘向后入四边孔。在手术切断肩胛下肌止点时，肩关节应充分外旋，并注意其下有无腋神经（从内上至外下）通过。腋神经在小圆肌的下缘穿出四边孔，并发出支配小圆肌的肌支，沿小圆肌下缘分离或术中过度牵拉小圆肌很容易造成腋神经损伤。腋神经是支配三角肌的唯一神经，--旦损伤，后果严重。
肩胛上神经是臂丛上干的分支，向外侧经肩胛切迹人冈上窝，支配冈上肌和冈下肌。肩胛骨体部骨折波及冈盂切迹，骨折断端的直接压迫、骨折血肿或骨痂继发性压迫等均容易造成肩胛上神经损伤;；在肩关节后侧入路手术时，不可过度向内侧牵拉冈下肌，以避免神经被挤压于坚硬的肩胛冈基底部而受损。肩胛上神经冈上肌支由冈上肌的中、内1/3交界处进入该肌深面，在后上方入路时应注意切勿向内侧过度分离冈上肌，以免损伤位于其深面的神经分支。
（3）复位欠佳。
（4）其他：内固定螺钉有时会误入盂肱关节腔，术中多方向透视可以避免这一情况发生。
2、术后早期并发症：
（1）伤口周围血肿形成。
（2）感染：肩胛骨骨折手术后的感染率可以高达4.2%。降低感染率的关键是重视局部软组织情况，对切口周围软组织损伤严重的患者必须延期手术。多数的伤口表浅感染经抗生素和局部换药可以治愈，深层感染需要结合进一步清创处理。根据创面培养和药敏试验进行抗生素治疗。肩胛骨周围血供丰富，组织抵抗感染和修复能力较强，在经局部清创和抗生素治疗后,内固定钢板可以根据情况酌情保留。
（3）血肿形成。
3、术后晚期并发症：
（1）关节粘连：术后肩关节活动受限经康复锻炼无效，可以尝试麻醉下手法松解或关节镜下粘连松解。
（2）内固定器材位于皮肤浅层，如肩峰、锁骨、肩胛冈等部位的钢板容易刺激局部软组织，需要再次手术取出内固定钢板。
（3）畸形愈合。
（4）内植物松动断裂。
（5）骨折不愈合或延迟愈合。
（6）异位骨化。
术后异位骨化有时会影响肩关节活动或造成神经压迫产生症状，通常在术后6~9个月，异位骨化成熟后予以手术切除。
参考文献：
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
联系客服
