廖仲星（图左）美国M.D.Anderson肿瘤医院放疗中心教授，美国M.D.Anderson肿瘤医院放疗中心临床主任
岳金波（图右）山东省肿瘤医院副主任医师、硕士生导师，美国M.D.Anderson肿瘤医院和Duke大学肿瘤放疗中心访问学者，山东省肿瘤医院十佳青年医生
《肿瘤瞭望》今天继续为您带来岳金波教授在世界久负盛名的德州大学安德森癌症中心（TheUniversityof Texas M D Anderson Cancer Center,MDACC）学习期间，对MDACCSCLC放射治疗的总结——化疗方案、放疗技术和PCI。
◆化疗方案
MDACC化疗药物剂量需要根据患者一般情况来制定，通常对于LS-SCLC，同步EP具体方案：VP16120mg/m2，1～3天；DDP60mg/m2或卡铂 AUC=5，第1天，每3周为一周期。MDACC通常给予4周期EP方案同步化疗。
对于ES-SCLC： 具体方案：VP16120mg/m2，1～3天；DDP60mg/m2或卡铂AUC=5， 第1天，每3周为一周期。MDACC通常给予6周期EP方案化疗。
MDACC不应用IP方案（伊立替康+铂类）作为LS-SCLC同步化疗方案，原因不仅因为美国没有重复出该方案的优势，日本的随后III期随机对照临床试验，也未显示IP方案具有生存优势，虽然IP方案降低了血液毒性，但增加了胃肠道反应（LaraPN etal,JCO 2009）
◆放疗技术
1. 模拟定位
MDACC常规应用4D-CT定位，评估呼吸规律性。获取呼吸周期所有时相的CT。如果肿瘤运动小于1cm，则采用自由呼吸, 应用4D-CT 构建个体化CTV。如果肿瘤运动大于1cm，MDACC通常选择吸气末呼吸控制技术，但对于肺功能差，憋气时间小于15s，通常选择自由呼吸。MDACC定位时应用非强化CT扫描，扫描层厚2.5mm～3mm， 因为MDACC患者通常有治疗前PET/CT，可以与化疗1周期后定位CT融合。PET/CT较单纯CT能发现更多的信息，更好地鉴别肺不张和肿瘤，但PET/CT在淋巴结转移的判断上存在假阳性（30%），因此应尽可能应用纵隔镜或EBUS获取病理，尤其是当该淋巴结勾画可能会明显增加正常组织损伤时（DeRuysscher etal.2012)。
2. 靶区勾画
2.1 LS-SCLC
MDACC采用累及野照射原则（Involved fieldirradiation）图2，靶区包括化疗后肿块，化疗前受累的淋巴结。如果纵隔淋巴结已有转移，则需要包括同侧肺门淋巴结区域。如果没有纵隔淋巴结转移，例如I期患者，则可不包括同侧肺门淋巴结区域。
图2： 左图为选择淋巴结照射，包括原发肿块、受累淋巴结区域、对侧纵隔隆突下淋巴结和同侧锁骨上淋巴结区域；累及野照射原则包括原发肿块，受累淋巴结区域±同侧肺门淋巴结区域。
2.1.1 GTV勾画：GTV为化疗后残留的肿瘤和淋巴结。自由呼吸时，4D-CT图像MIP上勾画化疗GTV, 以保证最大程度覆盖肿瘤的运动。如果采用呼吸控制，则在呼吸控制时采集的4D-CT， 产生IGTV， 与治疗前PET/CT融合。
2.1.2CTV勾画：GTV（化疗后肿瘤和纵隔转移淋巴结）均匀外放8mm为CTV，CTV需要包括化疗前的肿块和淋巴结，但不会特意去勾画整个区域淋巴结，例如如果3A区有一个淋巴结转移，化疗后淋巴结缩小，此时GTVn为化疗后残留淋巴结，然后外放8mm为CTVn，此时不必按照3A区纵隔淋巴结解剖位置把整个3A区作为CTV，而是CTVn包括化疗前3A区转移淋巴结即可。CTV外放后要尊重解剖屏障进行修改，如血管，食管，骨。如果扩展到胸壁则可不修改，而考虑肿瘤可能会直接侵犯该结构。如果淋巴结对化疗很敏感，化疗后退缩明显，不能完全按照化疗前淋巴结位置勾画CTV，此时前后左右方向尊重纵隔的解剖结构，因为按照化疗前GTVn勾画会导致正常肺受到不必要的照射。CTV通常包括同侧肺门淋巴结区域（RTOG0538）, 对于无纵隔淋巴结转移的早期SCLC，CTV可不包括同侧肺门淋巴结区域。纵隔区域淋巴结和肺门淋巴结勾画可参考文献（ChapetO 2013.欧洲）
2.1.3 ITV勾画：CTV+运动，与标准的靶区规定不同，MDACC通常采用GTV-IGTV-CTV-PTV的顺序， 其原因在于GTV生成IGTV能更好的评估肿瘤运动，而CTV通常包括淋巴结区域解剖，由其生成ICTV可能不能精确评估靶区运动。但实际无论标准的靶区规定或MDACC自己采用的靶区规定，两者之间的局部控制率是无差别的（LiaoZX et al. 2010）。
2.1.4PTV外放：MDACC采用5mm外放，是建立在每天KV 二维验证，和每周应用CBCT验证的基础上（CBCT或CTscan onrails），所以如果无验证，摆位误差应大于5mm，具体依据各中心来定。PTV不必修改，除非临近重要危及器官。如果肿瘤临近重要危及器官如脊髓、肿瘤变化较快和骨性标记无法代表肿瘤位置，则需要每日CBCT验证，此时CTV-PTV外放可缩小至3mm（Borst etal.2007）。
2.2 ES-SCLC 靶区勾画
ES-SCLC靶区勾画尚无标准，可以参考目前正在进行的临床试验，如RTOG0937。MDACC通常将GTV定义为化疗后残留的肿瘤和纵隔转移淋巴结，因为已出现远处转移，因此不设CTV，GTV外放5～10mm为PTV。通常5～10mm外放往往需要根据放疗计划观察GTV是否100%被处方剂量包绕来确定。MDACC常采用SIB技术，即PTV45Gy/15fx，GTV52.5Gy/15fx。
2.3I期SCLC术后放疗靶区勾画
因为无相应的循证医学证据，通常按照NSCLC术后放疗原则勾画。
2.4I期SCLC结束SBRT靶区勾画：GTV外放5mm为PTV，无CTV
2.5 危及器官勾画：包括双肺，全部食管，脊髓、心脏、肝脏、肾、胃和十二指肠，靶区勾画通常在4DCTaverage 上进行。对于肺尖部肿瘤，需要勾画臂丛神经，如果涉及锁骨上淋巴结，需要勾画喉部结构。
3. 危及器官受量
MDACC SCLC的危及器官受量可参考RTOG0538临床试验方案，对于超分割方案，脊髓最大量不超过41Gy，常规分割组和后程加速超分割放疗组不超过50.5Gy； 双肺V20＜40%，双肺平均剂量≤20Gy； 食管癌平均剂量≤34Gy； 心脏V60＜1/3，V45＜2/3，V40＜100%。如果双肺V20＞30%或FEV1＜1L建议应用IMRT。MDACC回顾性分析显示，3DCRT 和IMRT在局部控制和总体生存上无差异。PEG置管在IMRT组明显降低（ShivaniSM et al, Int J Radiat OncolBiol Phys2013)。如果应用常规分割方案无法满足危及器官受量，则可采用超分割方案。
4. 影像引导自适应放射治疗
无论超分割亦或是常规分割，放疗过程中通常不缩小CTV， 可以重新勾画GTV，重新制定新的放疗计划。对于采用45Gy超分割放疗方案，通常在放疗过程中不重新制定新的计划（质子放疗除外），但对于采用常规分割的放疗方案，考虑应用影像引导自适应放射治疗（imageguidedadaptiveradiotherapy，IGART)，可以在放疗至45Gy给予重新定位，制定新的放疗计划。每周常规的CBCT验证可以帮助观察肿瘤在放疗过程中的改变。
◆PCI
1. 原则：
对于LD-SCLC 或ED-SCLC 放化疗后达到CR或PR，MDACC推荐给予PCI，其降低了脑转移几率，同时也提高了总体生存。但对于年龄大于75岁患者，因为考虑生存时间，可不给予PCI。对于IaSCLC，因为发生脑转移几率较低，也可不给予全脑放疗。PCI是否会引起认知功能的下降，MDACC对SCLC患者进行了详细的的研究，发现83%患者在治疗之前已经有脑认知功能损伤（Komakiet al， IJROBP1995）。MDACC随后研究发现25Gy/10fx的全脑放疗较少引起记忆力减退，智力损伤和认知功能受损，但年龄大于65岁患者上述损伤发生几率较高，所以MDACC对于年龄大于65岁患者，会检查患者是否已有记忆力减退、老年痴呆等认知功能受损，如果有则不考虑给予放疗，如果没有则可给予PCI，但通常给予常规分割剂量24Gy/12F。MDACC通常不把年龄作为是否给予PCI的绝对禁忌证。
2. 标准模式
目前标准模式为25Gy/10fx（RTOG0212），靶区为全脑，不给予靶区勾画，而直接将整个颅骨作为CTV。RTOG0933正在进行应用IMRT保护神经干细胞区域所在的海马结构，最大程度降低神经损伤。对于SCLCPCI，MDACC不采用避开海马结构的全脑放疗模式（欧洲目前采用避开海马结构的全脑放疗模式），MDACC进行了Memantine药物的临床试验，结果显示该药物最大程度降低全脑放疗引起的认知功能的下降（BrownPD et al,|RTOG 0614），但在SCLCPCI临床实践中并未常规应用该药物。
3. 给予时间：
通常在化疗结束后3～4周，PCI不与化疗同步应用。Auperinmeta 分析显示，早给予PCI（＜4～6个月，从治疗初始计算而非放化疗治疗结束计算），较晚给予PCI（＞6个月）降低了脑转移的发生风险。
上述是笔者在MDACC学习期间，跟随廖仲星教授临床实践的总结，可能存在笔者个人理解的偏差，仅供参考。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
联系客服
