通信作者：张卫教授
楼征教授
【引用本文】楼 征，张 卫. 肠造口的规范化实施及造口旁疝的预防策略[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(7):734-736,742.
肠造口的规范化实施及造口旁疝的预防策略
楼 征，张 卫
中国实用外科杂志,2022,42(7):734-736,742
基金项目：上海市科委医学引导项目（No.134119a3800）；上海申康医院发展中心临床科技创新项目（No.SHDC12016122）；海军军医大学第一附属医院234学科攀登项目（2020YXZ043）
作者单位：海军军医大学第一附属医院肛肠外科，上海 200433
通信作者：张卫，E-mail：weizhang2000cn@163.com
1.1 肠造口的再认识 肠造口本质上是一个肠管与皮肤的吻合口，如果肠管血供不良，则导致造口坏死；缝合不确切，导致造口皮肤黏膜分离；无瘤技术使用不规范，导致造口局部肿瘤种植复发。因此，外科医师须建立造口即是吻合口的理念，术前充分制定计划，规范手术操作，以降低造口并发症的发生率。
1.2 重视术前造口定位 术前造口定位对病人术后康复有极大的影响，特别是对肥胖及体型特殊者更须在术前进行造口定位。多篇Meta分析结果表明，术前造口定位使造口并发症发生率降低了53%~55%，周围皮肤并发症发生率降低了59%~62%，且提高了自我照顾和健康相关生活质量，故推荐所有病人均必须进行术前造口定位［4-5］。美国结直肠外科医师协会（ASCRS）联合伤口造口失禁护理协会（WOCN）建议对每位拟行造口手术的病人均由专业的医护人员（造口治疗师）进行术前定位［6］。国内造口治疗师的工作起步较晚，目前造口定位在各单位开展较少，且临床医生主动参与造口定位意识不强。因此，《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》着重强调术前造口定位的重要性，明确指出术前由医师、造口治疗师、病人及家属共同选择造口部位［7］。
1.3 全面把握预防性肠造口的指征 随着手术理念进步、技术提升以及器械改进，手术方式不断变化，Miles手术逐渐减少，低位保肛率不断增加，伴随而来的是永久性造口比例逐渐下降，而预防性造口病人逐渐增多。因此，中低位直肠癌术后如何降低吻合口漏发生率，以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，成为结直肠外科新的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，关键是如何能够更好的把握造口指征。既往研究表明，预防性造口有可能降低吻合口漏的发生率，并能够减轻发生吻合口漏后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率。临床工作中对于不同病人应采取个体化危险因素评估以决定是否行预防性造口手术，建议具有糖尿病、营养不良、术前接受新辅助放化疗等危险因素的中低位直肠癌病人可考虑行预防性造口［2-3］。
1.4 强化造口手术的规范化操作 肠造口的规范化操作包括合理选择造口部位、腹部切口大小、肠管通道宽度、造口外置高度，保证造口血供良好、造口肠管无明显张力，良好缝合造口肠管与腹壁各层组织。本文着重讨论预防性造口和永久性造口的规范化操作要点。
1.4.1 预防性造口 预防性造口一般起到临时性通过粪便转流的作用，以达到保护远端吻合口和损伤肠管或减压的目的，临床常用的有末端回肠袢式造口和结肠袢式造口。鉴于其临时性的特点，一般选择能够解决临床问题同时操作步骤少、造口护理相对简单且还纳方便的造口术式。因此，对于中低位直肠癌术后预防性造口，笔者通常选择末段回肠袢式造口，而对于梗阻性左半结肠癌病人则选择横结肠袢式造口。
首先，在预定好的造口部位切开皮肤，长度2.5~3.0 cm，垂直依次切开皮下组织层、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌后切开腹直肌后鞘和腹膜，腹壁隧道宽度为通过两横指为宜。预防性回肠造口一般选择距回盲瓣20~30 cm处以方便还纳。确认肠管无扭转后通过腹壁隧道将肠管拉出至腹壁外，调整肠管外露长度，使肠造口乳头高出皮肤约2.0 cm，同时无明显张力，在系膜无血管区穿出造口支撑棒。对于提出腹壁之外的两个肠管，笔者建议选择间断缝合以消除两肠管之间的腹壁缺损，降低术后造口旁疝发生风险。此外，若要进行远端封闭以达到彻底转流，应进行远端标记避免开口至封闭线远端肠管，用可吸收线间断缝合肠壁浆肌层与皮肤真皮层并一期开放肠造口，术后2周左右拔除造口支撑棒。横结肠袢式造口基本步骤同上，但要注意需游离部分网膜组织以便无张力的拉出造口肠管。
1.4.2 永久性造口 临床上多用乙状结肠行永久性造口，分为腹膜内造口（transperitoneal colostomy，TPC）和腹膜外造口（extraperitoneal colostomy，EPC）。两种造口术式均需在腹壁切开直径2~3 cm圆形切口，并垂直切除柱状皮下组织直至前鞘，钝性分离腹直肌。此时，TPC直接切开腹直肌后鞘和腹膜，将造口肠管拉至腹壁外，随后逐层缝合肠管与腹膜腹直肌后鞘层、腹直肌前鞘层和真皮层。EPC则切开腹直肌后鞘而不切开腹膜层，在腹直肌后鞘与腹膜层之间钝性游离制作腹膜外隧道，隧道宽度约2指宽度，随即将造口肠管经腹膜外隧道拉出至腹壁外，依次间断缝合结肠浆肌层和腹直肌前鞘、造口开口处肠壁全层与真皮层，造口乳头一般高出皮肤约1.5 cm为宜。在缝合腹壁各层时，由于系膜区域血供丰富，须防范系膜缝合处出血或出现血肿的可能。须注意，无论何种造口术式，均应缝合肠管与侧腹膜的间隙以避免术后发生内疝。
与平诊造口手术相比，急诊造口手术仍然是临床医生面临的巨大挑战。由于梗阻导致的腹部膨隆、肠管粗大，外伤导致的创面、急诊条件下缺乏有造口经验的医护人员等原因，急诊造口手术难度高，并发症发生率明显增加，后续处理更加棘手。外科医师必须根据急诊病人的具体情况、制定合理的肠造口策略，切勿做不必要的造口，而一旦需要做造口，则应选择正确的造口方式并完成高质量的造口手术［1］。此外，应继续加大医护人员造口理论和实践的培训，以提高急诊肠造口的规范化操作水平。
由于肠造口具有腹壁切口的创伤性和缺损性，因而存在发生造口旁疝的“先天性”缺陷，也是最常见的造口远期并发症，发生率高达50%［8］。造口旁疝临床表现多样，可从无症状到造口周围腹壁形态改变，甚至发生肠绞窄、肠坏死，最终约1/3的病人会因为疼痛、肠管嵌顿甚至绞窄、体形改变影响生活而接受手术。因此，如何预防造口旁疝也成为关注的热点。 2.1 危险因素 文献报道，造口旁疝的病人相关危险因素包括：女性、年龄>60岁、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等［9］；而手术相关危险因素包括：急诊手术、造口类型、术前是否造口定位、术者经验、造口技术等。
2.2 预防策略 针对上述危险因素进行预防已在临床实践中发挥作用，如术前加强腹部核心肌群锻炼、减轻体重及控制腹压等。尽管尚缺乏高质量循证医学证据支持术前造口定位、合理选择造口类型和大小对预防造口旁疝的价值，但其降低造口其他并发症发生率的价值已达成共识。而已有循证医学证据支持EPC和预防性补片置入术可减少造口旁疝发生。
2.2.1 EPC的价值 Goligher在 1958年首先报道了EPC。EPC避免了TPC导致的腹壁缺损薄弱点，因而无论开放手术还是腹腔镜手术，EPC发生造口旁疝风险均低于TPC（表1），且不增加造口坏死、术区感染等并发症［10-13］。近期的一项Meta分析同样证实，EPC较TPC有更低的造口旁疝发生率（RR=0.14，95%CI 0.04-0.52，P=0.003）［14］。笔者单位对于接受腹会阴联合切除术的病人常规进行EPC。
2.2.2 预防性放置补片的价值 近年来，有不少学者开展预防性放置补片来降低造口旁疝发生率的临床研究。既往有研究认为，对于合并危险因素病人行预防性补片置入术可降低造口旁疝发生率，但尚缺乏循证医学证据。Ammann等［15］报道的回顾性研究表明，预防性补片置入术使造口旁疝发生率降低了86%（HR=0.14，95%CI 0.04-0.48，P=0.001），且并未增加术后并发症发生率（ 31.8% vs. 40.7%，P=0.468）和围手术期30 d病死率（4.5% vs. 3.8%，P=1.000）。一项前瞻性研究结果显示，预防性补片置入术可以显著降低造口旁疝发生率、延迟造口旁疝发生时间并降低造口旁疝发生后需手术治疗的可能性［16］。Meta分析结果同样表明，预防性补片置入术使造口旁疝发生率降低了65%，且并未增加局部感染、造口狭窄及造口坏死等补片相关性并发症发生率［17］。《欧洲疝学会（EHS）造口旁疝治疗指南》中对于结肠单腔造口强烈推荐预防性使用不可吸收合成补片以降低造口旁疝的发生率，但对于其他类型的造口未进行类似推荐［18］。
然而，亦有研究报道了不同的结果。Odensten等［19］开展的一项纳入232例病人的多中心随机对照研究，结果发现对于单腔结肠造口预防性放置补片并未降低术后1年造口旁疝的发生率。笔者认为，这种结果可能与术后随访时间偏短有关。此外，还有研究认为，补片置入导致腹直肌萎缩而增加远期造口旁疝发生率［20］。对于预防性生物补片置入术能否降低造口旁疝发生率报道不一［21］。近期有文献报道，采用3D生物补片治疗22例复杂造口旁疝取得满意效果，平均随访19.9个月，复发率为13.6%，但这类补片能否发挥预防性效果尚待进一步研究［22］。
综上所述，肠造口可能是一个复杂手术的最后步骤，与手术的主要操作相比，似乎造口是个“小操作”，但一旦处理不当、操作不规范，将会导致严重后果，从而给医患双方带来不良影响。很多病人的造口需要伴随终生，所以一个方便使用、美观、无并发症的造口对病人意义重大。而避免上述问题最有效的方法就是术前进行认真讨论和计划，术中规范操作并采取预防性措施，术后仔细观察、及时处理并发症，真正做到“慎于术前、精于术中、勤于术后”。
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