⊙作者：牛喜伟，邓素玲
⊙编辑：一墨
“辨证知机”是刘渡舟先生于第二届国际仲景学说学术研讨会上提出的论点。“辨证知机”不仅是中医诊断的精华，也是难点。《伤寒论》通过“辨证论治”与“辨证知机”这两手绝招而独领中医诊断学的风骚，也正是通过这2点，使得《伤寒论》一书处处显示出仲景的大匠风范和超人智慧。“辨证论治”作为中医临床医学的基础已无非议，而“辨证知机”在中医临床医学中的意义还有必要作深入的研究和探讨。
《类经》云：“机者变也、要也、疾病所由出也”。“机”乃征兆，存在于一切事物发生、发展、变化的过程中，“辨证知机”是通过对征候的辨别，判断疾病发生、发展、变化的趋向和预后。其对中医临床的指导性，主要表现在对疾病的早期诊断，对病情发展、变化的判断，对预后死生的决断等方面。
中医学的脏象学说，通过对人体功能活动表现于外的征象，而据象推理，据理验证，把握五脏六腑的生理与病理，因此成为“辨证论治”的理论核心。通过辨证论治经验的积累和验证，由对“象”的熟悉达到对“脏”的洞悉，见微知著，知常达变，从而产生“知机”之能。
尤在泾云：“邪有微甚，证有缓急，体有强弱，病有传与不传之异。”临床疾病的复杂性，使知机者把握“先机”，不知机者，失之交臂。因为它存在于辨证论治的每一环节中，因此“辨证知机”有其临床应用的普遍性。《伤寒论》对辨证知机的应用与临床结合十分紧密，抓住诸证中的要点，每预见其转归，成为该书的精微要义。
如对汗法的应用，除表实证宜麻黄汤、表虚证宜桂枝汤外，又指出太阳病日久不愈可出现多种转归：“其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者”，为病不传少阳、阳明，且能与邪争的欲愈佳兆，可不治自愈。“面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，是阳气怫郁在表，不能发泄，宜微汗助正驱邪。“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下更吐也”；是正气已虚，不可再度误治。仲景依据辨证经验，凭脉证的变化，对疾病转归、正盛驱邪、邪盛正虚作出不同判断，并对下步治疗作出轻重程度的调整，从而避免再度误治或过度治疗的可能。不仅提出了临床观察病情变化的方法，也指明了把握病机，辨证论治的具体措施。
而在汗法禁例中，仲景对淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家作出“不可发汗”的论断，是通过临床实践的观察，辨证经验的积累，上升到“知机”的高度，示人以“机”，防其重蹈覆辙。由此可见仲景“知机”之才源于临床、用于临床之一斑。也可见辨证知机对于临床应用的重要性。
“辨证知机”有判断疾病预后、决断死生的预警机能，故常被人置于“神机妙算”之列，而对其科学性不置可否，为其蒙上了神秘的面纱。但“辨证知机”并非无源之水，无根之木，它源于实践，是经验的结晶，教训的升华。无论是诊断疾病，判断转归、预后，还是决断死生，都必然有其临床依据，故有其不容置疑的必然性。“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”通过发热、汗出、脉象的缓急，抓住了病机变化的要点，为临床判断疾病的性质提供依据。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”从患者寒热与喜恶的相反表现，判断疾病寒热的真假，是透过现象，探求病证的本质。只要掌握了大量的临床资料，做好详察形候的基本工作，则“辨证知机”即无“神秘”可言，因为它符合事物发展的正常规律。
仲景盛赞之“越人入虢之诊，望齐候之色”，可谓历史上有名的“辨证知机”案例。入虢之诊案乃秦越人先闻“太子病血气不时交错而不得泄”，又闻“其死未能半日也”，由此而判断太子尚有生机，并因此说“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”。
望齐候之色案，是通过望诊而早期诊断的典型案例。齐候所患之病发展迅速，其初始征兆现于面部，而体无显著不适，越人每见之一面，必有一诊，4次辨证，皆因是早期诊断，而不能使患者相信，终因病发于体，丧失治疗时机而亡。秦越人尽管医术高超，辨证知机神奇非凡，却对不信医，不信“辨证知机”者无可奈何，足见其依旧常人，只是善诊而已。因此，司马迁有千古之叹曰：“使圣人预知微，能使良医得早从事，则疾可已，身可活也。”
从上2例来看，“辨证知机”无论是诊断疾病，判断转归、预后，还是决断死生，都必然有其临床依据，关键在于医者是“详察形候，纤毫勿失”，还是“窥管而已”。
“辨证知机”是在对病证发展变化规律准确把握的前提下作出的科学论断，其源于临床，服务于临床，并对临床的诊断和治疗作出规范性的指导。
3.1 对辨别病性的指导作用
“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也”。“伤寒，脉滑而厥者，里有热”。“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”。以不同邪气的致病特点与体质之间的关系，示人以辨别病邪、判断虚实、归类病性的方法。
3.2 对辨别疾病转归的指导作用
“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”病情的变化常在瞬间，临床每因失治、误治而导致病情复杂化，若无“辨证知机”的才智，则方寸易乱。或不识顺兆，或不辨逆证，妄加针药，一误再误。“一逆尚引日，再逆促命期。”鉴于此，仲景举要而言之，以指迷解惑，而防失治、误治、过治。
3.3 对预后判断的指导作用
《伤寒论》的知机之论多发于病情危重阶段：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”“……直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”对少阴、厥阴危候，仲景列出数种证候，以示其难治与不治。少阴病脉微细，但欲寐，恶寒倦卧，四逆下利，是阳虚阴盛之象。若又出现烦躁息高，自冒等上盛之象，皆为虚阳欲脱之候。厥阴病厥逆烦躁下利，或躁不得卧或汗出不止，或脉不还，反微喘等均为阳气衰绝，阴阳气不相顺接之危候。决生死，断预后是“辨证知机”的最高境界，只有具备了视死别生的能力，才能做到临危不惧，而展示转危为安的大医水平。
3.4 对辨证论治的指导作用
“辨证论治”多以疾病的常规而论，然病有变异，证有真假，机有反常，必识其本，方治之不谬。“识本”，亦有难易，故知常达变为“辨证知机”指导辨证论治的具体体现。“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”从众多阳明证表现中抓住其“在表可汗”的病机，并总结出“表解乃可攻里”的治疗大法，是知机之举。
辨证之难，在于复杂之证：如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出故知非少阴也，与小柴胡汤”。以“恶寒”说明有表；“头汗出，手足冷”说明阳郁于里，不能达于四末。称为“阳微结”，表明外邪入里过程中，有邪结之势，而轻于阳明燥结。故予柴胡汤解半表半里之邪，并以“头汗出”结合全身表现指出“纯阴竭”与本病鉴别的要点。此条分析机理，提纲挈领，丝丝入扣。乃大师演其“知机”指导“论治”的具体过程，可见“大匠诲人，必以规矩”的良苦用心。
辨证知机对辨证论治的指导作用，也涵盖在对预防、病性、转归、预后的指导作用之中。辨证论治是对疾病某一阶段的证候病机分析；辨证知机则以运动、变化的观点动态地观察分析疾病的病机，是辨证论治经验的总结和概括，因而是更高层次的辨证论治，对未病先防，既病防变，病后防复的“治未病”思想作了更为具体、完善的演绎。使中医诊断始终把握着主动权。
然而“辨证知机”用之不广，原因有三：要妙至深，医理难精，此一也。防病情复杂化，是“辨证知机”的目的，施治得力化险为夷，则病情向愈；失治、误治，必变证、坏病丛生。若扁鹊望齐候之色，而齐候欣然治之，其体疾不发，扁鹊“知机”之能何以昭示千古？不临危候，人未之信，此二也。错以鬼神、占卜说误之，此三也。
《伤寒论》将“辨证知机”的理论用之于实践，再从实践上升为指导临床的具体原则。因此，“辨证知机”是中医学的精华，也是中医诊断学的优势。用刘渡舟先生的话说，“我们发现它的存在，它的价值，以及对它研究的意义……，把中医的神品和上工的技能，古圣先贤的绝活，继承发扬，展现于世”。这是刘老为我们提出的任务，也是提高中医地位，展示中医精华的必经之路。
[本文来源：《世界中医药》2008年9月第3卷第5期。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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