整理：Dr.kang
来源：肿瘤资讯
肺癌诊疗一体化是全程化的管理模式，涉及预防、诊疗、数据管理、心理健康等各个方面。T790M突变是肺癌耐药和治疗性靶点，目前针对T790M突变的检测方法包括组织学检测和ctDNA检测。肿瘤资讯有幸邀请到中国医科大学附属第一医院的刘云鹏教授，就肺癌诊疗一体化及T790M检测的规范化进行访谈。
刘云鹏教授：肺癌的诊疗一体化是一个全新的概念。在肺癌的传统诊疗模式下，首先需要通过影像学和病理学检查，明确患者是罹患非小细胞肺癌还是小细胞肺癌。尽管我们能够区分肺鳞癌还是非鳞癌，但实际上可采用的方式只有三种：手术、放疗或化疗，并没有根据组织学类型为患者制定不同的治疗方案。在进入新世纪之后，随着分子生物学研究的进展，以及数据化信息平台的建设，并且随着患者长期存活后的生活质量管控，以及患者的数据管理，近年来，在肺癌的防控方面取得了很大的进步。因此，整个肺癌的治疗就进入到一个全程化、一体化的管理模式，即：将患者的治疗模式，由“单纯的诊断后的治疗”转变为“预防、诊断、治疗、维持生活质量、健康管理和数据管理相结合”，这意味着所有的诊治环节都发生了很大的变化。这也使得肺癌的治疗进入了一体化的诊疗时代。
事实上，肺癌的一体化诊疗在不同的环节需要由不同的人员来完成，需要医生和医生之间开展密切的协作，需要临床科室的医生与检验、病理及影像等科室的医生、数据管理的医生、公共卫生的医务人员以及患者之间要有一个良好的互动，所以这将会是一个非常复杂的流程。在诊疗一体化的模式下，围绕着“如何优化患者的治疗？”这一问题，仍有很多困难需要克服，还有很长的路要走。诊疗一体化的概念同样也存在一些问题。在目前，诊疗一体化的各个环节仍由由不同的人员来完成，而我们在各个环节并未做到尽善尽美，在相互的协调方面也未能做到更充分和更高效，并未让更多的患者在医务人员的相互紧密结合下获得最大程度的治疗获益。因此，在肺癌诊疗一体化的理念下，需要每一位肿瘤治疗相关的医务人员都遵循一体化的主导思想，把患者的治疗纳入到全程管理、多方协作，为患者提供最好的治疗。在现今，我们已有一些更好的诊断方法，对疾病有了更深刻的认识，由过去传统的影像学、组织病理学诊断逐步发展为今天的分子生物学检测。在治疗方面，由传统的治疗方法发展为今天的分子靶向治疗。在改善患者的生活质量方面，由传统的药物治疗发展为健康心理疏导。在患者的数据管理方面，由患者个体的病案管理发展为现今的数据化、云平台的数据管理和分析。医务人员也从单纯的内科、外科、放疗科进入到多学科协作（ MDT）的模式。肿瘤预防也由公共卫生人员普及教育的传统模式进入到全民时代，例如全民戒烟，以及大气污染的管控。此外，针对患者开展良好生活习惯的健康教育等举措，都使肺癌的防治走向了一个更广泛、更全面的一体化时代。
刘云鹏教授：对于晚期非鳞非小细胞肺癌患者的治疗，已由单纯的放化疗过渡到分子靶向治疗时代，第一个被发现的靶向治疗就是针对EGFR突变患者的EGFR-TKI治疗。患者随着治疗时间的延长，最终不可避免地对EGFR-TKI产生耐药，在分析患者耐药的原因时，发现了某种分子学变异，即T790M突变。检测出T790M突变，是针对耐药患者采用新一代TKI治疗的前提。T790M突变检测方式有两种，一种方式为传统的病理穿刺活检；另一种方式为循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，该检测方式诞生的原因包括：肿瘤存在异质性；由于患者的体能以及肿瘤的部位所致，穿刺会比较困难；细针穿刺不足以全面了解肿瘤的情况；穿刺可能导致一些并发症；以及患者对于再次活检穿刺可能产生抵触和依从性差。由于肿瘤组织耐药细胞的ctDNA可释放至外周血中，因此可通过血液标本的检测以进行T790M的DNA检测。这两种检测方法各有特点和适用条件，对于能够获得组织进行活检的患者，应常规开展组织活检。对于不能够获得组织或不适合进行组织学活检的患者，可以采用ctDNA的检测。这两种检测方法的准确性较为相近，但考虑到肿瘤的异质性和患者的异质性，应该对这两种检测方法进行区分。在实际检测中可采用“两种检测方法相互补”的方式，也就是说，如果患者能够进行组织活检，那么应采用组织活检这一方式；如果患者不能够进行组织活检，那么应采用ctDNA检测。但在实践中往往会遇到这样的问题，即：患者由于不能够进行组织活检而接受了ctDNA检测，但检测结果为阴性，针对这种情况该如何处理？因为ctDNA检测是一个新型的检测方法，尽管近年来其准确性和敏感性都在不断提高，但是它与组织活检之间还存在着微小的一些差异。如何弥补这两种检测方法之间存在的差异？如果通过组织活检能够确定为阳性，那么没有必要再做ctDNA检测；如果通过ctDNA检测确定为阳性，同样也没有必要再做组织活检。但如果ctDNA检测的结果为阴性，那么需要考虑存在假阴性的可能性，针对这种情况，目前有两种对策来提高它的敏感性，第一种对策是再一次进行组织活检，另一种对策是再次进行ctDNA核检。两种检测方法都有其最佳检测的条件，组织活检的条件早已为大家所熟知。而ctDNA的检测作为一个新型的检测方法，其条件相对比较严格，目前在临床上可能还未被大家熟知并被严格执行，例如：需要使用专业的试管抽取血液标本，在采完标本之后要在较短的时间内进行ctDNA提取。此外，在患者处于疾病进展时，应当在患者接受其他治疗之前进行检测。应该严格遵循操作手册来进行检测，这样才能准确、完整和最大限度提取ctDNA，从而确保T790M检测的准确性和阳性率。
在实际工作中，有各种检测方法可供选择，我们应该采用更有效、更准确并能够获得国家批准的检测方法。作为分子诊断的一种方式，临床检测并不能等同于实验研究，因此不能随意地把其作为一种研究性手段，同时也不能滥用。随着国家对于T790M检测相关法规的制定和出台，将会为大家提供很好的参考和建议。通过这两种检测方式，能够使绝大多数T790M突变的患者获得诊断，并使这些患者获得有效治疗（例如泰瑞沙）。总之，如果针对最适合的人群采用最准确的检测方法和最正确的治疗，那么就能够取得最佳的疗效。
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