中医书友会第1249期
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I导读：除了感谢，还是感谢！书友拿笔记出来吧~（编辑/王超）
从两个病例谈清热十二法门
作者/宋柏杉
我前几天在群里发了两个方子。今天借这两个方子给大家讲解一下“清热十二法门”。这十二法门虽然不能尽得其病。但是如果你掌握了在临床上的一些热性疾病，你基本上也就能够应付了。
可以这样说，咱们中医啊分了很多门派。什么补火派、滋阴派、痰脓派、寒凉派，攻下派、补脾派啦等等等等。说实在的，每个门派都有每个门派的优势，同时也有它的不足，不可能所有的人得的病都是寒凉性疾病，你都用温阳法治疗。温阳法治疗或者说每一个法的治疗只能应付临床上一部分疾病，我们在临床上不可能规定患者就得这一类的疾病。那么，我们就要全方位的掌握各种各样的法门。只有我们尽可能的把知识掌握全面。我们治起病来，才不能够单一的抡起一个大榔头总是一锤一锤的这么砸，你猛砸呢，有可能病人能够缓解临床症状。但是，对于一个有生命的机体来说，你对其他脏腑，无疑之中就会造成损害，这样给人体埋下一个伏笔，很可能引起患者得其他更重的疾病，这是我们医者最切忌切忌的。
两个病例
病例1
我们来看第一个病例。这是一位乳癌切除术后肺转移的患者。这个患者当时来的时候，她带了一个大的棉帽子还裹着头巾，脖子上围着围巾，戴着口罩，穿着棉袄，外面套一个棉大衣，这样进来的。这个患者疼得非常厉害，每天得用大剂量的镇痛药才能够镇住。这个患者来到以后，非常痛苦的，她晚吃一会儿止疼药，她都受不了。这个患者的脉是涩滞脉，典型的一个肿瘤脉，肿瘤转移脉，左寸和关是涩滞的脉，当时没有记录上。舌苔是厚浊的，浊腻苔也是典型的肿瘤舌苔。当初这个患者提供其他症状也不是太多，我选用的方法就是柴胡桂枝汤还有合了大黄附子细辛汤。
疼呢，身疼呢，按伤寒分是典型太阳证，她是乳房、肋叉疼的严重，这属于肝胆区是少阳区。所以我选了柴胡桂枝汤，一解他少阳气机，第二解她太阳之表。为什么又用了大黄附子细辛汤呢？因为这个病程比较久了，大黄附子细辛汤，这个方子我应用非常之多。药性我不给大家解，大家都非常熟了。我只讲，一附子能够温阳另外它又是能赋形质的药，大黄更不用说了他是将军，一个化形质，一个推陈致新。细辛呢，是温通走散，尤其在肿瘤转移上用的非常多。你没有细辛走少阴经的走窜之力，其他药什么蝎子、蜈蚣、干蝉皮了，你达不到细辛的效果，所以说我应用的比较多的这么一个组合。
我们今天发的方子是一个三诊的处方。她吃了以后，疼痛很快缓解了，已经不用再吃止痛片。再有把瓜皮帽、围巾、口罩、大棉袄全脱掉了，正常的像咱们普通人穿的衣服，承德冬季还是比较冷的，能够穿普通的衣服到我门诊来就诊。其实这个人你别看她恶寒那么严重，她主要还是有郁热在里导致的。所以我用了后面会讲到柴胡剂的疏郁法清热，有点表寒用桂枝汤散掉，散一下表寒而已。这个患者治疗到现在二十多天，效果非常好。这个患者昨天已经带药回家了，止疼药不用吃了，也不用穿那么多衣服，食欲各方面其他都很好，饮食、二便都很正常，患者很高兴地回家了。
病例2
我们现在讲下一个患者。这个患者是另一个乳癌切除后肺转移、肝转移、骨转移、淋巴转移的一个患者的妹妹，她本来是陪他姐姐来看病的，看了几天一看效果很好，她也想调一调。她主要表现是月经先期，提前的非常多，提前十来天，平均每个月恐怕要来两次，再一个头上的症状是飘飘忽忽的，她整天有个喝醉了的感觉，另外还有口苦，还有一个腰疼。这个舌苔我把照片发上来。这个舌尖边红，苔是略厚的，那么一个舌苔，偏黄。脉象也没记，脉是滑数的。
这个患者综合考量，她属于热证，我们来分析一下。患者月经先期，一般月经先期考虑两种，一是有热，二是气虚气不固摄。那么我们来看这个患者，一口苦口干，这是一个症状。另外她头晕晕乎乎飘飘忽忽的是什么原因导致的呢？它是因为肝气往上冲，冲到头上。肝我讲过，大家看五大藏相气血运行图。
肝是在左路，往上冲，右路又降不下去。所以她的气血都顶在头上，人感觉飘飘忽忽的，晕晕乎乎的那种感觉。
因此我们有几种选择呢？第一我们撤肝火，用柴胡剂从左侧撤，那么会不会起效呢？我想会的，但你取得的只是短时间疗效或一时之效，你停掉药，过几天她又会反弹回来或者恢复回来。那么我们仔细来想一下这个问题。肝从左路升的这是它的生理是必然要升的，它的气机冲撞在头上，原因是主要矛盾是右路肺之不降。我们是治肝还是治肺呢？我最终的权衡是选择了右路降肺。我当初选的是竹叶石膏汤。
竹叶石膏汤主要降气分之热，调气分的药偏多。那么这个人还有月经先期，血分也有问题，所以我加了个丹皮、生地以凉血散血。为什么又加了个杜仲呢？因为患者有个腰痛，杜仲这味药，它的作用部位是腰一到腰五椎及旁开区域，它主要作用部位是在这个方位，我一般治疗这个部位的腰疼，大部分选杜仲，所以开了这个方子。她只吃了一阵，过了很多天才来复诊。说各方面，月经也好了，也不再提前了，各方面症状都在改善。
我再简单的提示一下术数的问题，这张方子来看，我用了九味药。因为九是降之数，我们用的方取得白虎形象的，所以说我用的数呢是降之数，所以取效会更加快捷一些，因为术数这块我用的比较多，有时候是药味找有时是药量找等等各种要合参吧！
我们这两个病例，实际用了清热的两个法门，一个是郁热的透法，也叫解瘀法。另一个，竹叶石膏汤也可以叫大白虎汤的直折热法。
我们下面把清热十二法门我详细的讲，没有时间，就简单的讲解下。
清热十二法门
我们在临床常见的有热类的疾病有哪些类型呢？我们就按伤寒从表及里这种方式来给大家解，这样第一大家容易记忆，第二大家也有个层次感。
①
第一种热型，我不知道大家见到过没见到过，我经常见到。有一种患者皮肤炙热如烤。你吃清热药吧他又受不了，吃三黄片、牛黄解毒之类他受不了，吃别的药也没什么效，这种这么治疗，我们就用李东垣的升阳散火汤。这个临床效果非常之好，用上三两剂效果非常明显。
②
第二种是郁热在半表半里的，这种常见于更年期综合征的妇女，整天情绪高兴不起来，心还烦，动不动发火，有些个睡眠还不好，心烦意乱的，我们就用柴胡法，代表方就是丹栀逍遥散。用丹栀逍遥散疏之，我们说疏法。
第一种可以叫升散法，升阳散火汤我们叫升散法。丹栀逍遥散，郁热在半表半里这种更年期综合征姑且叫之疏法。
③
再往里，到了阳明的实热，临床也不少见，表现大热大渴，有的人渴的不明显，但是有一种心里烦躁坐卧不安的我们用白虎法，直折其热，这种叫折法。刚才讲了一个用大白虎汤的是不是，我们用的折法。
当然了，每个人的病啊，兼夹证的多，单一病的非常之少见，我们讲的只是法门，临床应用比如说刚才患者有月经问题，我们就加了丹皮，加了生地凉血散血的，有腰疼又加了个杜仲，这就是临床常见的。临床常见的情况大部分是错综复杂的比较多，单一的偶尔能见到。所以说我们在临床上要灵活变通。
④
我们下面来谈下第四种类型，第四种类型就是弱与糟粕相结的，我们用承气法。有同学说了我刚刚学中医，我又在体制内干，承气汤可不敢用畏之如虎，大黄用个三克五克，芒硝用个两三克。可以这么说，仲景时代用这个承气法呀，为什么慎而又慎呢？我们要回看下仲景的年代，他在东汉末年那时候，黄巾起义之后那个战乱战火纷飞的，民不聊生，古代的战争是非常残酷的，咱们中国古代的每一次战争人口都要削减50%到80%，为什么呢？一旦打起仗来，民不聊生。老百姓哪还有心思种地呀，整天都是逃荒玩命。而且古代战争非常凶残。他打到哪个城市一般把男的或者杀死掉，或者抓为壮丁充军了。女的有姿色的让她随军，剩下的其他老弱病残的基本都是杀掉。把人的肉都晾干带走当作军粮，都是这样，古代的战争是比较凶残的，那时候的人那是饥寒交迫，肠胃都比较薄弱，所以仲景用承气法是非常慎重的，先用小承气，若频转屎气者，必有燥屎五六枚，方可用大承气汤，你看仲景用的都非常慎重，我们当今之人都是膏粱厚味吃多了，大部分人都是吃饱了撑的，是消化不足摄入有余，我们当今之人都是处于什么生活状态？当今之人都是需要的不多想要的多，欲望超过了需要，所以说我们常常出现一种什么局面呢？走到饭店翻着菜谱不知道吃啥，站在菜市场不知道买啥，我都是处于这种局面的比较多。
因此我们都是属于实其腹，虚其心不虚其心我不敢说，我们当今人这个肚子都是做到了实其腹了，因此上应用承气汤时候和几率是非常多，我们不用有所顾及的太多，除非那些极其虚弱的人，但是你还要分清是真虚是假虚。我们应用承气汤时，我认为大黄的剂量应该是大一些越安全，这一点我曾经和马老师沟通过，马老师也认为越是小剂量越是害人，药力不足要和病邪作斗争，这个人才痛苦，才难受。
⑤
第五就是外寒内热、寒热错杂这种病，我们常用什么方子呢，最常用的是一个防风通圣，这叫外疏内清之法，这个病俗话说了有病无病防风通圣，其实这防风通圣不是治无病，他是疏解外部的束缚，清除内部的瘀滞，还有中间的当归，川芎等一些药物和血的，这张方子组合的是非常完美，有经典的一个时方，在临床应用非常之多，而且疗效确切，无论你是皮肤病也好肿瘤病也好，各方面的疾病都有应用的机会，以后大家见到这种证型就可以尝试一下，很安全的方又比较切实有效。
⑥
第六种我来谈一下湿热互结型，湿热互结型这种人往往表现小便黄，小便比较黄的，大便干不干不一定，但小便一定是黄的，而且有心烦或者是睡眠不好，有的人剧烈的头痛，我常用的方子叫三黄法或者黄连解毒法。
在这里我随便插一个病例。2013年的时候我正在石家庄学习，正好我一个亲外甥，他是北京人，当初在宣武医院，宣武医院众所周知在咱们国家脑神经内科比较权威的科室，比较强的医院，在那治疗，高烧头痛如劈，在那治疗七天，也没有什么效果。然后夜间给我打电话，我说这样，咱们暗中帮助他，助他一臂之力。
我说那个大姐，你自己去外面买中药，买完就在外边让药店给代煎，煎完你就回去偷着就给他服上了，我说你一宿多服上他几袋。因为在我们家他们都比较信任我的，所以我把这个药开了之后，一宿他就喝了200毫升一袋，他就喝了四袋，哎，第二天早上起来，热退头痛止，当时大夫也很高兴，他说这个药这回有效了，因为他换了好几个药了啊，这个药才有效了。岂不知咱们这个伟大中医的在暗中助了他一臂之力。
⑦
下面我讲一下第七个证型水热互结型，有一种患者他是又渴还发热，就是身上感觉热，小便往往不利，这种证型是水热互结型，我们经常用什么呢？桂苓甘露饮。这张方子很好用，我们暂且叫渗利法。
⑧
我们讲第八个证型的湿温蕴结型，这种温病一般在长夏比较多见，这种证型用什么呢？我们一般用甘露消毒丹来治疗，而且这个见于各种各样的疾病，一般在长夏这个季节出现，如果出现低热不退，持久的，往往是这种甘露消毒丹型，舌红苔比较黄腻些。
⑨
我现在讲第九个虚弱郁滞型。有的人就问了，虚弱还有郁滞吗？临床上真的有的，这种虚弱郁滞见于什么证型比较多呢？见于更年期综合症，更年期的患者比较多见，有一部分更年期的患者，用桂枝剂，或者柴胡剂，或者温经汤之类的，调理温热法可以调理好的，但是确实有一部分更年期患者不是，它是由于虚弱郁滞导致的，而且这种类型远远高于桂枝法和温经汤法。这患者由于我们见得比较多，这种情况我们经常用青蒿鳖甲汤合小柴胡汤法，我们可以暂且叫宣透法。
这张方子是北京东直门医院消化科李晓林主任，他经常用的一种方法。李晓林老师呀，这个老师对学生的特别好特别谦虚，而且你跟他出诊，他打出一张方子，就给你一张底方。这老师特别好，我在那跟过他一段时间，我也非常感谢，李晓林老师。
⑩
第十个类型，阴虚内热型，这个类型我们得用滋法？用什么呢？一般的都是由于久病耗损了真阴，往往伴有腰酸的，我们用知柏地黄丸了，或者大补阴丸之类的，我们暂且叫做滋法。
再讲一个类型还有一个热，叫入暮潮热型。这种热是见于什么呢，表现一般都是舌头都是紫暗的或者口唇紫绀的，一般有心脏病，冠心病的患者，或者肢体上有经脉瘀阻比较严重的患者。这种热必须得用活血祛瘀的方法加上凉血散热的方法，我习惯用血府逐瘀汤加上栀子豉汤，这种方法叫清瘀法吧。
好了我们现在讲第十二个证型，就是暑热蕴结、气阴两伤型，暑热蕴结气阴两伤这个类型的患者不少见，不仅仅是在长夏、夏季容易见到，有的外感初起就是这种证型，因为这种患者本身就是气虚体型，又加上伤了暑还有湿邪蕴结的胃肠，表现的人下午就烧或者一天都低热，你问他就是嘴里又干又黏，我嘴里又干又黏这是他的主诉。我们采用的是东垣的清暑益气汤之法，又叫益气清热法。
这个类型在临床上是非常多见的，有的人说不会太多见吧，怎么又阴虚又气虚又有热又有湿。其实刚才我讲过，单一的病在临床上是少之又少，而且复杂的兼夹的疾病是多之又多，包括我们《伤寒论》在仲景先生在写文章的时候，指的是术的层面，他给你的这些方子你可以任意组合加减，我们《伤寒论》的方子要想加减，最好是《伤寒论》原书中的方子，相互之间合方加减，你哪怕是三方五方合在一起，因为每个方子药味不多，有重复药味，实际上你合起来也没有多少，本书的方子合起来疗效要好一些。
我们把前面综合一下，可能前面讲的有点乱，我再重新讲一下啊，我们清热的十二法门，第一皮肤炙热的我们用升散法，代表方是升阳散火汤；郁热热在半表半里的用柴胡法，叫疏法，代表方丹栀逍遥散；实热阳明热盛的我们用的是白虎法，直折其热又叫折法，第四种类型热与糟粕相结的，用承气法；第五种的外寒内热我们用防风通圣散，属于外散内清法；第六种湿热互结的，我们用三黄法，黄连解毒汤法；第七种水热互结的我们用桂苓甘露饮法；第八种是湿热蕴结的我们用甘露消毒丹法；还有一种瘀热在里的，我们用了血府逐瘀汤加栀子豉汤法，也叫清瘀法；第十种叫虚弱郁滞型的我们用青蒿鳖甲汤和小柴胡汤法，或者暂且叫李晓林老师法；第十一种阴虚内热的用滋法，代表方是知柏地黄汤、大补阴丸，或者你可以用三甲复脉都可以；第十二种是暑热蕴结、气阴两伤，我们用李东垣的清暑益气汤法。
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