四诊合参”是中医诊断学的专业名词，说的是要把望、闻、问、切四种不同诊察方法得到的病情信息综合起来进行分析、研判，然后对患者疾病作出诊断结论，提出治疗方案。今日解析一下中医临床关于“望、闻、问、切”应用操作规范，并全面展现“四诊合参”的定义、方式和意义。
望诊：中医四诊法之首
望诊是什么？
望诊，是中医医生运用视觉观察患者全身或局部表现，了解患者机体生理功能和病理变化的诊断方法。因具有直观、方便、快捷之特点，被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说。《韩非子·喻老》中《扁鹊见蔡桓公》的故事，以蔡桓公的病情发展为线索，通过扁鹊“四见”，将中医望诊的作用体现得淋漓尽致。
中医学认为，人是一个有机整体，五官九窍、四肢百骸通过经络与五脏六腑密切联系，并依赖于气、血、津、液的充养。因此，脏腑功能状况与气血盈亏均可反映于人身外表，为望诊所见，故《黄帝内经》之《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”
简单讲，如果人体内五脏六腑的功能失调，人体外部的神、色、形、态也必然会发生改变。《黄帝内经》认为，五脏六腑能在体表相应部位表现它们的功能状态，如“心者，其华在面，其充在血脉；肺者，其华在毛，其充在皮；肾者，其华在发，其充在骨；肝者，其华在爪，其充在筋……”又有“鼻为肺之窍，目为肝之窍，口为脾之窍，舌为心之窍，耳为肾之窍”之说。因此，中医可以通过对人体外部如面色、舌象、形态、精神等进行观察，来推断人体的状态。如舌尖红，说明心火较旺，可能有心烦、失眠等症状；小儿眉间、鼻柱现青紫，则多为惊风；女同志面色青，多为肝强脾弱，少食多怒，或者月经不调。再如，一个人感冒后，他体格健壮，眼睛有神，面色红润，舌质淡红，动作有力，则说明其气血旺盛，感冒后会很快痊愈；如身体瘦弱，双目无神，面色苍白，舌质淡，则说明其气血不足，感冒可能要较长时间才能好，或者经常感冒。
因此，从就诊人员进入诊室的那一刻起，医生已经开始对你的精神、面色、形体等展开观察，并对你的身体健康状况有了初步的判断。但俗话讲，人上一百，形形色色。故，中医医生正是通过不断的望诊实践，从而持之以恒地验证、完善和提高自己的望诊技术。因此，通常情况下，年龄越大的中医医生，越有经验，诊断疾病的准确率也越高。
1、望诊望什么？
中医诊断学将望诊的主要内容归纳为五个方面，即：全身（神、色、形、态），局部（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），排出物（痰涎、呕吐物、大小便），小儿指纹，舌（舌质、舌体、舌苔）。现根据专家经验理解，择其部分与大家分享。
2、望面色
中医将人的面色分为常色和病色两种。常色指健康人的面色。对于黄种人来说，健康的面色应该是“红黄隐隐、明润含蓄”，也就是说，中国人的面色要在隐隐的黄色中带有一些红色并且明亮润泽，才是健康的面色。当然，环境、心态、年龄、饮食、起居、寒暖、情绪等因素的变化，也会引起面色的变化。比如，炎热会让人脸色变红，又如，“你看他高兴得红光满面”，“你看他脸都气青了”，就是情绪的影响。这些都是短暂的变化，并不代表着疾病。病色，顾名思义，指的是患有疾病的人的面色，与平常比较，出现了发青、发红、发紫、发黄、发黑、发白的情况，同时伴随感觉不适，并长时间都不能缓解，这就需要警惕，应及时就医。
3、望眼神
望眼睛的神态。日常生活中，一个人的眼白发黄，多是黄疸型肝炎；眼白发红，多是肺热；两眼角发红且痛，多是心火。中医学认为，目为肝之窍、心之使。透过眼神，能观察到患者的相关变化。临床上，医生判断一个人是否还有生命，通常会用一个手电筒，照看患者的眼睛，观察其瞳孔是否完全扩大。在中医看来，一个人如果眼睛清澈明亮、坚定有力，称之为有神。特别是出生不久的健康宝宝，一双眼睛如珍珠一般亮。如若目光涣散、昏暗无采，如死鱼眼睛一般，谓之无神。例如一位老人，尽管没有什么特殊疾病，但若两眼昏暗，反应迟钝，意识模糊，望之无神，大多数生命延续不会长久，有经验的家属往往会提前着手其后事，以防不测。
4、望舌象
中医学把人张开嘴巴用力平伸出的舌头，叫舌体，由外至内分为舌尖、舌中和舌根，两侧为舌边。中医学认为，舌与人的脏腑紧密关联：舌尖反映心肺，舌中反映脾胃，舌根反映肾，舌边反映肝胆。望舌分为望舌质、舌体、舌苔等。正常的舌象是“淡红色、薄白苔”，没有明显的齿痕。如果舌质红，说明有实有热，如有口臭、痤疮、口疮等；舌质淡，则有虚有寒，如食欲不好、畏寒、精神差等；舌体胖大，有齿痕，说明体内有水湿；舌体瘦小，则气血不足；舌质瘀黯，舌下脉络迂曲，说明体内有瘀血。舌苔说明邪气变化的情况，如果人生病后舌苔变黄、变厚、变干，说明邪气入里；舌苔变薄变淡，则为邪退，一般而言，病情在向好的方向转变。举例说，人喝了一定量的酒后，说话就不自如、反应不灵敏，俗称“舌头变大了，说话打啰啰”。在中医上，这种情况被归结于心的关系。中医学认为，“心主血脉、藏神”，也就是说，心既要管血脉营运，还要管大脑的思维。舌的运动受心神的支配。喝了酒后，血液循环加快，心神受到干扰，心血过多上荣于舌，使舌的神经反应变得迟缓，口齿不清。
闻诊：中医四诊法之要
闻，最开始的意思是听。《说文解字》云：“闻，知闻也。从耳门声。”在古汉语中，闻多作动词用，比如《木兰诗》中“不闻机杼声，惟闻女叹息”的闻，是听见、听到的意思；《出师表》中“不求闻达于诸侯”的闻，表闻名、传扬之意。闻也作名词用，比如《史记·屈原贾生列传》中“博闻强志，明于治乱”的闻，指的是见闻、知识；《论语》中“四十、五十而无闻焉，斯亦不足畏也已”的闻，指的是名声、名誉。
中医诊断学中，闻，叫闻诊，位列中医四诊法之二。因其位列四诊之首“望诊”之后，我把它称为“四诊之要”。
一、闻诊是什么？
闻诊是中医医生通过听觉和嗅觉来诊察疾病的方法。通俗来讲，就是通过听人发出的声音和闻人说话时口中呼出的气味来推断疾病的一种诊法。
其实，一直到明末清初，闻诊都是单指听诊——听声音的诊法。嗅诊，一开始并列于听诊，直到清朝中期，明确指出闻诊包含听诊和嗅诊，并一直延续至今。
听，即听声音，包括听呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声音。嗅，即闻气味，主要指闻人体发出的异常气味，如口气、汗气、痰气、涕气、呕吐物之气以及排出物的气味，乃至病室的气味。
二、闻诊为何也能辨别疾病？
为什么声音和气味能够反映患者内脏的变化呢？
中医学认为，所有的器官都是通过经络相连接的，因此，人体发出的各种声音和人体内外发出的气味都由脏腑生理和病理活动产生的。《黄帝内经》提出了五声（呼、笑、歌、哭、呻）和五音（宫、商、角、徵、羽）及五臭（臊臭、焦臭、香臭、腥臭、腐臭）与五脏（肝、心、脾、肺、肾）的理论，认为气味、声音是五脏功能变化的反应。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中，也以患者的言语、呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、呻吟等声音作为闻诊的主要内容。由此可见，古往今来，中医一直在通过实践，总结人体发出声音和散发气味的变化反映内在病变的关系，不断提高通过闻诊来推断邪正盛衰和疾病种类的精准性。
三、闻诊如何辨病？
1、是通过声音辨病。声音分为正常的声音和病变的声音。正常的声音，是指人在正常生理状态下发出的声音，又称“常声”，具有发音自然、音调比较流畅等特点。但在现实生活中，由于人的性别、年龄、高矮胖瘦不同，其声音也有差别。通常情况下，男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童的声音多尖利清脆，老年人声音多浑厚低沉。此外，情绪对声音也有影响，如高兴时发声多舒畅和缓，发怒时发声大且语速快，悲伤时发声悲惨并时断时续。
病变的声音，是指疾病反映在声音上的变化。比如，音哑（声音嘶哑）与失音（语而无声）。生活中，当你突然声音嘶哑或说不出话，中医诊断实证要么是外感风寒或风热袭肺，要么是痰浊壅肺，以致肺气不宜，专业术语叫“金实不鸣”。通俗讲，在发现自己的声音和平常有区别，或者出现了以前不会发出的声音时，就需要警惕了。比如，突然发不出声音或者声音嘶哑，首先要考虑是不是最近感冒了。如果只是感冒，问题倒不大，因为感冒好了，声音就会恢复正常。如果持续一两周，甚至一两个月声音都不正常，那就要提高警惕了。因为声带附近长东西（如声带息肉）或肺上有包块，也会出现这种情况。
2、是通过气味辨病。实践中，中医医生主要通过闻患者身体、排泄物、起居室的异常气味来判断疾病的寒热虚实。一般情况下，气味酸腐臭秽者，多属实热；微有腥臭者，多属虚寒。比如口气，正常人呼吸或说话时，口中是无异常气味散出的。当一个人口中散发出臭气，多与口腔不洁、口腔有病变以及消化不良等因素有关。举例来说，一个小孩子头一天睡觉前还好好的，第二天早上起床，你闻到他口中呼出的气味有股酸臭味，且他夜间睡眠不好，多半是吃得太多又没有及时消化、排泄所致。这种情况，要先控制饮食，再适当吃一点帮助胃肠道消化的药物。再如，你去拜访一个朋友，同他聊天时，偶然闻到有烂苹果味，但又没有看到真的烂苹果存在，那么就要注意这个朋友是不是患有糖尿病。
问诊：中医四诊法之根
一、问诊怎么用？
在中医诊断学中，问诊的内容主要包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等，这些内容大多都包含在问诊的“十问歌”中。
二、由于疾病、性别、年龄等诸多不同，问诊的重点、主次也不完全相同。
1、问诊，首先是问患者，即向患者本人了解病因。比如，有这样一位女性眼病患者，因双眼睑下垂一月有余，先后在两个三甲西医院治疗，也完成了几乎所有与眼病相关的检查，但仍诊断不明、治疗效果不明显。同时，治疗期间的激素用到最大量，又出现了月经淋漓不尽半月多、彻夜难眠等症状，医生建议行腰椎穿刺脑脊液检查，以便找到病因。在转入某三甲中医院后，科室立即组织全院会诊。中医医生根据病人当下的状况，详细询问了患者发病前的工作生活状况，发病之初的表现与干预措施，以及住院治疗病情反复等情况后才终于得知：患者此前外感风寒一周，在基本康复的时候，因生理期突然到来，起居不慎又再次受寒，接着出现荨麻疹，眼睑反复肿胀、下垂，眼球转动困难等一系列症状。中医医生由此判断其病因为起始外感风寒，从而诱发荨麻疹，加之处于生理期，气血亏虚，正气衰弱，防御不足，又因忧虑过度引起失眠。反复外感风寒、气血亏虚、情志不调等多种因素导致眼病发生。经过充分讨论，科室形成了中西医结合的治疗方案：一是外用针灸等方法改善眼部微循环；二是内服中药汤剂，益气补血扶正祛邪，调整紊乱经期；三是用生物制剂加快其免疫功能的修复、提高；四是暂不作腰椎穿刺脑脊液检查。诊疗方案实施后，患者当日的睡眠状况得到了极大改善，一周时间，月经恢复正常、眼睑下垂明显好转，一个月后彻底治愈。从这个病例中，我们可以看出，如果没有医生对患者发病前后的所有影响因素进行仔细询问和掌握，很难捕捉到关键病机并制定出合理的治疗方案，全面且仔细的问诊重要性由此可见一斑。
2、问诊，其次是问家属，即通过询问家属（陪伴者）寻找病因。临床上，中医医生对不能言语，或者言语表达不明确的病人，如婴幼儿、中风或者有智力障碍的老人，主要是通过询问家属或者陪护人员了解患者的病情细节。以问小儿发热为例，医学上，小儿发热有病理与生理两大类。病理性发热需要及时就医，但生理性发热只需要中医对症处理，不用打针、输液、吃消炎药等。
比如，小儿食积发热。曾有一位小孩因发热去就医，中医在测量体温的同时，又向家属询问了诸如小孩饮食、睡眠、二便、生长等许多情况后，告知家长，此次发热是食积导致的，调理一下就好，并告诫家长，小孩，尤其是4 岁以下的小孩，脾胃薄弱，消化力差，吃多了，容易食积发热，通常伴随有晚上睡觉喜欢俯卧位、躁动不安、口臭、便秘、腹胀、食欲不好等相应表现。特别需要注意的是，胃是有记忆的，越吃胃越大，如果吃太多，运动量跟不上，小孩很快会成为“小胖墩”，还会影响智力发育。
3、再如，生长性发热。有位家长对医生说，小孩既没生病，也没有吃多，但总感觉有些低烧，晚上更明显，问是怎么回事？医生通过仔细询问小孩发热的发生时间、有无规律等，最后诊断为：生长性发热，俗称“抽条”，并进一步解释说，这是小孩长身高的一种生理反应，因为小孩子要长高，骨骼就要拉长，在骨骼拉长的过程中，小孩身体的体温变化就会比较明显。
对生长性发热，现代医学不完全认同其科学性，但中医古籍对此早有记载，称之为“变蒸”，宋代名医钱乙在《小儿药证直诀》中对“变蒸”作了详细的解释：“小儿在母腹中乃生骨气，五脏六腑成而未全。自生之后，即长骨脉、五脏六腑之神智也。变者，易也，又生变蒸者，自内而外，自下而上，又身热，故以生之日后三十二日一变。变每毕，即有情性有异于前，何者？长生脏腑智意故也。”据考证，“变蒸”，最早记载于西晋王叔和的《脉经·平小儿杂病证第九》，此后，隋代巢元方《诸病源候论·变蒸候》、唐代孙思邈《千金方·变蒸论》与《备急千金要方》均有研究与记述。
切诊：中医四诊法之本
一、切诊有多重要？
切，是“切诊”的简称，就是老百姓常说的“把脉”，但又不只是“把脉”，还包括用手触、摸、按、压患者体表某些部位，比如腹部、皮肤等，是获得病情资料的一种诊察方法。切诊与西医学的查体异曲同工。
为什么说切诊最重要，是“四诊之本”呢？那是因为在望、闻、问、切“四诊”中：望诊是凭视觉，闻诊是凭听觉与嗅觉，问诊是凭感觉(患者或者家属的感觉)，只有切诊是凭医生的触觉，是医生最直接的感知，且医生感知患者的脉象，是客观存在的、不以人的意志为转移的。这也是促使医生最终给出诊断结论的最有力支持。因其独特作用所在，故我把它称之为“四诊之本”。中医界把“四诊”的作用归纳成为四句话：望而知之者，谓之神；闻而知之者，谓知圣；问而知之者，谓之良；切而知之者，谓之巧。
打一个生活中的比方。有经验的人买西瓜，就是“一看二掂三拍四听”，即：先看个头大、肚脐向内凹、表面纹理清晰均匀、颜色鲜艳的，再掂掂重量，相同大小的选轻不选重，之后手指并拢轻拍西瓜，听里面发出的声音，发出“突突”声通常是成熟的，发出“噗噗”声则一般未熟。选西瓜时的看花纹、挑重量、闻香气、问卖瓜人好不好吃，就好比中医四诊的“望、闻、问”，而切诊就好比用手拍西瓜一样关键。
由此可见，中医诊断的“四诊合参”是一个由表及里、由浅入深、由感性到理性、由现象到本质的诊察过程和科学体系。当然，“四诊合参”是四诊并重并用，是普遍规律，但在特殊情况下，我们还要“舍证从脉”。
二、切诊为啥能辨病？
切诊包含脉诊和按诊两部分。两者之中，脉诊又是重中之重。
脉诊即切脉（把脉），是医师使用手指切按患者寸、关、尺的脉搏，感知脉动应指的脉象，以了解病情、判断病证的诊察方法。只要弄清了脉诊的由来、诊脉部位及脉象的成因，也就知道了切诊为什么能辨病。
1、说脉诊由来。脉诊是中医诊断学中重要的诊断方法之一，长期以来有效地指导临床，在民间也广为流传。据史料记载，公元前5 世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”这说明在2000 多年前的战国时期，脉诊已经发展到了很高的水平。《黄帝内经》记载了“三部九候诊法、人迎寸口诊法、遍诊法、尺寸诊法”，为后世脉学著作打下了基础，提供了资料。《难经》首次提倡诊脉“独取寸口”。东汉末年张仲景确立了“平脉辨证”的基本原则。西晋王叔和的《脉经》，正式确立了24 种脉象的名称和指感形态，也初步确定了“寸口三部”与脏腑的对应关系。它的问世标志着中医脉诊进入了一个新的时代，是脉诊操作在古代的第一次完全意义上的规范化。其后的宋元明清时期，也涌现了很多的脉学著作，如明代张景岳的《景岳全书·脉神章》、李时珍的《濒湖脉学》、李中梓的《诊家正眼》、黄宫绣的《脉理求真》、周学霆的《三指禅》等，这些脉学专著对脉理辨析、临证经验互相印证，颇为实用，有力推动了脉诊在历史中的发展。近现代脉诊的研究，主要集中在古今脉学文献整理研究与利用现代科学技术对脉诊的研究方面，在这一过程中，同样涌现了不少的名家和代表著作。可见，脉诊在我国医学的发展历史中一直有着旺盛的生命力。
2、说诊脉部位。自晋代以来，脉诊主要诊察双手腕部，专业用语叫寸口诊法，始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。寸口又称气口或脉口，位置在手腕后高骨（桡骨茎突）内侧动脉所在之处。每侧寸口又分为寸、关、尺三部，两手合六部脉。《难经》将寸、关、尺三部，又各分浮、中、沉三候，称之为寸口诊法的“三部九候”。寸、关、尺与脏腑的关系，首见于《内经》，即：左寸外以候心，内以候膻中，右寸外以候肺，内以候胸中；左关外以候肝，内以候膈，右关外以候胃，内以候脾；左尺外以候肾，内以候腹中，右尺外以候肾，内以候腹中。
此前，还有遍诊法和三部诊法。遍诊法即《内经》的三部九候法，切脉在头、手、足三部，每部又分天、地、人三候，《素问·三部九候论篇》对这一古老的切脉方法有专门记载。三部诊法，诊位是人迎、寸口、趺阳三脉，以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气，首见于汉代张仲景《伤寒论》。遍诊法和三部诊法自晋代后已极少使用，只在危急的病证及两手寸口无脉时，才配合使用。
晋代以后脉诊之所以选择寸口，书载主要理由有三：一是寸口是手太阴经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会”，因而寸口脉气能够反映五脏六腑的气血状况；二是手太阴经起于中焦，与脾胃之气相通，因此，寸口可以观察胃气的强弱，进而推测全身脏腑气血的盛衰；三是寸口在腕后，此处肌肤薄嫩，脉易暴露，切按方便。
3、说脉象。脉象是手指感应血脉跳动的感受，是气与血在脉管内行走的表现。中医认为，人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，故脉象反映全身脏腑和精、气、神的整体状况。
第一，脉象的动力源自心脏搏动。中医学认为，心主血脉，心脏搏动以推动血液在脉管内正常运行，从而形成脉的搏动。《黄帝内经》中所说的“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，这里的贯，就是贯通、推动的意思。
第二，脉象的物质基础是气血。脉管是气血运行的通道，血是气的载体，血液的运动依赖气的推动。明代医家李时珍说“脉乃血脉，气血之先”。在通常情况下，脉象和缓有力，则气血充足；脉象细弱无力，则气血不足；脉象迟滞不畅，则气滞血瘀。
打个比喻，人的脉象，就像是用水泵泵出来的水在管道里流动。心脏就是水泵，没有水泵，就没有水的流动；心气，就像水压，血液就是水泵里面的水，水压越大，水流动越快。没有水泵压水，水管要生锈；只有水，没有水泵，就没有水压，这就是死水，不仅无益反而有害。可见，脉（血）管也需要血液滋养才能维持其功能，流动的血液也就从一定程度上反映气血的状况。
第三，脉象依赖五脏协同。中医认为，血液在脉管中运行不息，流布全身，除了心气的主宰、推动外，还必须各脏腑协同、配合。其中，肺主气，司呼吸，肺脏通过“肺朝百脉”参与宗气的生成，具有助心行血的功能，和现代医学肺静脉和肺动脉能够汇聚去往全身和回纳全身的血液的观念相似；脾胃因为能够运化所有的饮食，来产生气血，所以被称之为气血生化之源，脾主统血，脾气还能够维持血液在脉管中运行；肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能；肾脏能够贮藏精气，这些精气可以变化为血，是生成血液的物质基础之一。因此，中医认为通过诊脉，可以感受五脏气血功能的变化，从而在人生病的时候，判断疾病的病位、性质、邪正盛衰与推断疾病的进退预后。
三、切诊如何辨证？
中医诊断，强调“四诊合参、八纲辨证”。说的是，不仅要辨别是否有病，而且要根据患者的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等表现，来综合评判。比如光明的、热的、表浅的、有力的就是阳；阴暗的、冷的、深入的、虚弱的就是阴。阴阳和寒热、表里、虚实有时有可能同时存在的。所以，“八纲”中，阴阳是总纲，是辨别病的基本大法。
举例来说，久病患者，身体虚弱，气血亏虚，本应脉象细弱无力，如果反而出现洪大弦硬，或者出现雀啄脉（雀啄连来三五啄）、鱼翔脉（鱼翔似有又似无）、虾游脉（虾蝦静中跳一跃）等，结合患者病情突然加重，这可能是回光返照，其病情预后极差。
随着科学技术的发展，近些年不断涌现出与传统诊断手法相结合的新兴科技仪器，比如四诊仪、脉诊仪、智能穿戴设备等，这些兴许预示了脉诊以后的一些发展方向。随着对人工智能、人像识别、大数据、区块链、5G等高新技术的投入与研发，传统的望、闻、问、切等诊断手段与这些新兴技术交叉融合，或许可以更好地助力中医这一国粹的发展。
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