尿蛋白系列之7：普利/沙坦降尿蛋白，怎么服用才会有效？

前几期尿蛋白系列文章，我们介绍了尿蛋白的检验，今天开始介绍尿蛋白的治疗。

首先是肾素-血管紧张素抑制剂，包括两类：

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），即普利类药物；

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），即沙坦类药物。

有些肾友因为尿蛋白超标而去看肾病，结果见到医生只给自己开了一种降压药就完事了，很不理解：我来治肾病的，要降低尿蛋白，为何给我开降压药？

其实，普利/沙坦这类降压药在上世纪八九十年代刚问世的时候，确实只被用于降血压。但在临床应用几年后，它的抑制肾脏免疫炎症、降低尿蛋白的效果得到了肾内科专家的普遍认可，于是便被批准用于蛋白尿的治疗。

近三四十年来，普利/沙坦降低尿蛋白、保护肾功能的疗效不断被验证，使用方法也越来越成熟，成为这段时期应用最成功的一类肾病治疗药物。

一、普利/沙坦的优点

1.适应症范围非常广。对于各种肾病病理类型，均可起到降低尿蛋白的作用。

2.显效率很高，80%的患者在用药后，尿蛋白会显著下降。

3.可以降血压，60%的肾病患者伴有高血压，普利/沙坦是肾病患者降压的首选药物。

二、普利/沙坦的缺点

1. 低血压风险。这类药物要达到降蛋白的目的，需要大剂量使用。标准剂量下，尿蛋白降幅15-20%，达不到要求。为了降低尿蛋白，肾内科医生经常用2-4倍剂量，可降低尿蛋白50%-70%，但这又带来低血压风险。

2. 降尿蛋白幅度有限。当尿蛋白很多的时候，比如对于大量蛋白尿的肾病综合征患者，普利/沙坦的降蛋白幅度不够。

3.不能治好肾病。肾病的病因很复杂，普利/沙坦的减轻肾脏炎症、降低尿蛋白的作用，并不能治好肾病，患者自发缓解的概率又不大，所以经常需要长期维持用药（几十年甚至终生）。从远期预后来看，大部分蛋白尿患者仍需要中西医结合尤其是中医药的治疗。

三、安全用药的方法：

主要是首次服用普利/沙坦的患者需要注意一些事项：

1.在初始治疗时，可从小剂量用起，逐步增加至最大耐受剂量。同时严密监测血钾和血肌酐，如果出现高钾血症或是血肌酐升幅30%以上等不良反应，应及时减量或停药。

2.普利类药物价格便宜，常作为首选用药。但亚洲人比如我国人服用普利后，发生咳嗽的比例较高，占到将近一半，这部分人可换为沙坦，两种药物可以互换。

3.必须在肾内科医生的指导下用药，并监测电解质、肾功能，避免发生高血钾、急性肾衰竭。

四、禁忌症：

普利/沙坦类药物的禁忌症较少，肾动脉狭窄、高钾血症患者不能服用。

另外，此类药物可降低肾小球滤过率，所以血肌酐超过256μmol/L之后要慎用，应谨慎评估安全性之后再用药。