桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤
【组成】桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄细辛各二两附子一枚，炮
【用法】上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。
【作用功效】温阳散寒，宣散水饮。
【主治】气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。(第十四31)。
【方解】本方附子、桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘助阳，补火燠土以化水饮；又加麻黄温散于外，附子、细辛温煦于里，通彻表里，从而使阳气振奋，大气运转，寒饮内蠲，表寒外散。
【方论】气分即寒气乘阳之虚，而结于气者，心下坚大如盘，边如旋盘，其势亦已甚矣。然不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气，视后人之袭用枳、朴、香、砂者，工拙悬殊矣。云当汗出如虫行皮中者，盖欲使既结之阳，复行周身而愈也。(《金匮要略心典》)。
【临床应用与医案】
1.肺源性心脏病一妪，61岁，夙患肺源性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质衬紫，苔薄，脉沉细，心阳不振，大气不运，水邪停聚不化，予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方，连进5帖，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水较退，但下肢依然浮肿。续予原方加黄芪、防己、椒目，连进8帖，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八，再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。
按本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤获佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。[朱良春.对《金匮》两个方证之我看.江苏中医药，1982，(5)：35]。
（ 椒目
【别名】川椒目、椒子。【性味归经】性温，味苦、辛。归脾经、肺经、膀胱经。
【功效与作用】利水消肿，祛痰平喘。属利水渗湿药下分类的利水消肿药。
【临床应用】内服：煎汤，用量2～5克；研末，用量1.5克；或制成丸、片、胶囊剂。外用：研末，醋调敷。主治水肿胀满，哮喘。
【药理研究】止咳、平喘作用：椒目醇提物灌胃对氨水引咳的小鼠、枸橼酸致咳的豚鼠均有镇咳作用。而椒目水提物却未见止咳作用。椒目醇提物、水提物灌胃对组胺所致豚鼠哮喘有平喘作用。醇提物灌胃还抑制卵蛋白液致豚鼠急性过敏性支气管痉挛。
【使用禁忌】阴虚火旺者忌服。亦不宜久服。
【配伍药方】①治腹满，口舌干燥，此肠间有水气：防己、椒目、葶苈(熬)、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大。先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液渴者，加芒硝半两。(《金匮要略》己椒苈黄丸)
②治喘：椒目研极细末，一二钱，生姜汤调下止之。气虚不用。(《丹溪心法》)
③治暴宿食留饮：椒目二两，巴豆一两(去皮、心)。熬，捣，以枣膏丸如麻子。服二丸，下，痛止。(《肘后方》)
④治痔瘘、脱肛：川椒目二钱。研末，空心，水送下。(《卫生易简方》) ）
2.风湿性心脏病(心痹)张某，女，65岁，2003年3月初诊。患风湿性心脏病10年，常规服用西药治疗，病情尚平稳。1月前因受凉诱发胸闷心悸，咳嗽咯痰，气促，心下坚满，乏力多汗，腹胀纳差，小便减少，舌淡暗，苔腻，脉沉弦。查体：半卧位，面白无华，口唇紫绀，心率100次/分，心律不规则，颈静脉怒张，腹饱满，肝脾触诊不满意，下肢浮肿。胸片提示肺部感染，胸水少量；心动超声提示二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，三尖瓣中度关闭不全；B超示腹水少量。经积极强心、利尿、扩血管、营养心肌及中药宽胸理气，活血利水等治疗半月，疗效欠佳，后用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减治疗。
处方：桂枝10g，生姜10片，炙甘草10g，大枣10枚，麻黄6g，附子10g，细辛5g，川芎10g，郁金30g，益母草50g，车前子30g，黄芪30g，山茱萸15g。
服药7剂后，病情明显好转。再以上方出入治疗半月，病情基本稳定。继以益气养心，活血行气之剂善后。[包祖晓.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在心肺急症中的应用.中国医药学报，2004，19(11)：678]。
3.风湿性关节炎(痹证)胡某，女，22岁，1978年元月7日初诊。遍体关节游走性疼痛3年，夏已秋微，入冬尤甚，得热则减，受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”，中西诸法治疗1年未效。余诊见患者面色黧黑，形体清瘦，恶风，虽重棉裹体也感形寒怯冷，胸闷不适，偶有心悸怔忡，头目昏眩之感，舌淡，苔薄白，脉浮紧，沉按无力。证属风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒，温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减。
桂技、羌活、独活、生姜各10g，麻黄4g、炙甘草、豨莶草、鹿衔草各20g，制附子30g(先煎1小时)，细辛6g，红枣10枚。5剂。
二诊时疼痛减半，不甚畏寒。惟偶感心悸、头晕。前方去豨莶草、麻黄，加黄芪20g、党参15g。7剂。三诊：疼痛业已向愈，上方去羌活、独活，增炙甘草为30g，减附子为10g，加当归10g、丹参15g，以祛风散寒，通络止痛，温阳益气之法善后，巩固疗效。[胡国俊.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤的临床应用.新中医，1987，(4)：41]。
4.阳虚感寒(感冒)陈某某，男，35岁，1984年4月2日初诊。素体阳虚，常罹感冒。人春以来，感冒月余未愈，迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂，未效。转诊余时已40余日，仍感头身疼痛，
终日洒渐恶寒无汗，四末不温。咳痰清稀，纳谷欠佳，溲颜色白且长。舌淡润，苔薄白，脉浮弱。此乃肾阳亏虚，卫外失固，寒邪外袭而留恋不解也，亟宜温助肾阳，辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。桂枝10g，麻黄4.5g，细辛3g，制附子、炙甘草各6g，生姜5片，红枣3枚。3剂。二诊时恶寒减，四末温，药中肯綮，原方继服2剂即愈。[胡国俊.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤的临床应用.新中医，1987，(4)：41]。
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5.心悸王某，男，70岁，农民。自诉：心悸3年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸(心肾阳衰，阴寒凝结)。分析：四肢为清阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸、脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞、胁疼，不思饮食、失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12g，甘草10g，生姜10g，大枣6枚，麻黄3g，细辛3g，附子12g(先煎)。二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余症同前，加桂枝、附子各至15g，2剂。三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方2剂。四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。[张万第，周尚今.桂枝去芍药加麻辛附子汤的临床运用.河南中医，1983，(5)：31~32]。
6.水肿周某，男，72岁，桐柏县人。自诉：虽已年迈，身体健康，能坚持劳动。2月前开始下肢浮肿，四肢无力，活动后加重，伴心慌心下饱满，食欲不振，时有恶心呕吐。于1971年3月就诊。初诊：面部虚肿，下肢肿甚，按之凹陷不起，阴囊水肿，下肢厥冷，不思饮食，心下痞闷不舒，按之不疼，夜间尿频，大便稍溏，舌苔白滑，质淡红，脉沉迟。诊断：水肿(脾肾阳虚，水湿泛滥)。分析：体内水液代谢，依靠肾阳蒸化，脾的转输和肺气通调；今肾阳衰，蒸化无权；脾阳虚，无所转输，肺气虚，而失通调水道之能，以致水湿泛滥，全身水肿。阳虚失煦则肢冷；水气凌心则心悸；中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟，苔白质淡均为肾阳亏虚之象。治则：温肾助阳，宣散水气。
处方：桂枝10g，甘草6g，麻黄5g，细辛3g，附子15g(先煎)，生姜10g，大枣4枚。
二诊：上方服2剂后，阴囊及下肢水肿明显减轻，精神好转；脉沉迟但稍有力。上方附子加至30g(先煎30分钟)，再服2剂。
三诊：水肿消失，四肢转温，食欲增进，嘱其注意休息，低盐饮食，以
防复发。[张万第，周尚今.桂枝去芍药加麻辛附子汤的临床运用.河南中医，1983，(5)：31~32]。
7.肝硬化腹水(鼓胀)丁某，男，43岁。胁痛3年，腹臌胀3个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。
处方：桂枝10g，生麻黄6g，生姜10g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，熟附子10g，丹参30g，白术10g，三棱6g。
服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。按清·陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其膨胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验；腹胀而两胁痞坚的，则用柴胡桂枝干姜汤，其效甚捷；腹胀居中而且利益甚的，用理中汤，服至腹中热时，则胀立消；若小腹胀甚，尿少而欲出不能，则用真武汤，附子可制大其服，则尿出胀消。[陈明，刘燕华，李方.刘渡舟验案精选.北京：学苑出版社，2008：72-75]。
【临证提要】本方证病机是阳虚寒凝，水饮稽留于心下。现临床常用于感冒，肺源性心脏病，风湿性心脏病，慢性气管炎等证属本方证者。另适当加味可治疗阳虚阴凝的肝硬化腹水、肝肾综合征等见本方证者。
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