傻傻分不清楚的这痛那痛 今天张医生带你一次认全它

关节炎是世界头号致残性疾病

10月12日被世界卫生组织（WHO）确定为“世界关节炎日”，旨在提醒人们关注骨、关节健康。而风湿病是关节炎最常见的病因，可致畸致残，被人们称为“不死的癌症”，故需早诊断、早治疗，防止致残。

今天，德医君邀请到张医生来和我们聊聊关于关节炎的那些事。

风湿是指骨、关节、肌肉的慢性疼痛。因此疼痛是风湿病最常见的临床表现。但风湿病不仅仅表现为疼痛，还包括皮疹、发热、脱发、口腔溃疡、雷诺现象、网状青斑，甚至累及心、肺、肾脏、血液系统等，严重者可危及生命。

风湿病包括100多种疾病，常见的如风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风、骨性关节炎、骨质疏松症、系统性红斑狼疮、肌炎/皮肌炎、强直性脊柱炎等。

病因有感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等。由于风湿病包含较多少见、疑难疾病，而许多医院无风湿科，且风湿免疫专科医生少，故许多患者误诊误治、延误病情，导致关节畸形而致残，家庭返贫，甚或死亡。正确及时的就医、合理的治疗，可以帮助患者摆脱疾病的痛苦！

痛风是常见的一种由单钠尿酸盐沉积所致的关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。

临床特点为高尿酸血症（不同时间两次空腹血尿酸＞420mmol/L），反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、痛风结节肿性慢性关节炎及痛风性肾病等，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。

痛风分为原发性和继发性两种。

原发性痛风1%-2%是由于酶缺陷所引起的，而大多数病因尚未阐明；继发性者可由肾病、血液病及药物等多种原因引起。

痛风的临床表现：痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。

急性痛风表现为常在夜晚关节部位突然性的严重的疼痛、红肿，常持续几天或几周不等，受累的部位以第一跖骨（大脚趾）多见，也可累及、踝、足背、膝、肘关节等。

间歇期痛风，即两次或多次急性痛风发作之间的间期。在未经治疗或治疗不恰当的患者中，大约10年左右的时间内反复发作后可发展为慢性痛风，出现骨和软骨的破坏，导致关节畸形、功能障碍。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现肾功能损害。

易患因素：肥胖、饮酒、高血压、富含嘌呤的食物（如动物内脏、海鲜肉类等）、某些药物（如小剂量阿司匹林、速尿等）。

痛风的治疗

1、一般治疗：患者不宜多度劳累、精神紧张、受湿冷，多饮水可促进尿酸排泄。忌酒，包括所有含酒精饮料，特别是啤酒。避免高嘌呤饮食，如动物内脏、海鲜；限制含中等嘌呤食物，如鱼虾类、肉类、豆类、菠菜等，以少嘌呤食物为主，如水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等；肥胖者需减少热量摄入降低体重。

2、急性期治疗：患处关节制动，局部冷敷可减轻疼痛和肿胀，药物上可选用秋水仙碱、非甾体类抗炎药物、糖皮质激素等控制急性关节炎症，这些药物需在专科医师指导下使用，注意避免药物不良反应。

3、间歇期及慢性期治疗：主要是为了防止急性发作，降低血尿酸，减少痛风石形成及预防肾功能损害。预防发作主要使用小剂量秋水仙碱，常见的降尿酸药物包括促进尿酸排泄药物：苯溴马龙，抑制尿酸生成药物：别嘌醇、非布司他，尿酸酶：拉布立酶在国外已上市。

注意事项

01

痛风是常见的急性关节炎疾病，但临床上还有许多关节炎疾病容易与痛风混淆，如：假性痛风、急性化脓性关节炎、丹毒、血清阴性脊柱关节病等。这就需要患者就诊于风湿免疫专科仔细鉴别。

02

痛风可导致关节畸形，影响关节功能，也可引起痛风性肾病、尿毒症，早期、规范治疗尤为重要，血尿酸管理贯穿始终，需将血尿酸水平长期控制于300-360mmol/L。有痛风石者，则需控制于300mmol/L以下，有利于痛风石的溶解和吸收。

03

注意药物不良反应：痛风是一代谢性疾病，与高血压/糖尿病等慢性病一样需长期治疗，治疗的药物包括：非甾体类止痛药、糖皮质激素、降尿酸药物，这些药物可能导致消化道溃疡、出血甚或穿孔，肝酶升高，肾功能损害，皮疹甚或严重过敏等不良反应，因此合理的选择药物，需与你的风湿免疫专科医生沟通。

痛风预后：虽然痛风是一常见的难治性、复杂性关节炎，不规范的诊治和对疾病的不重视，可导致关节畸形、肾功能损害，甚或伴有糖尿病、冠心病等，对患者危害极大。但规范诊断、合理用药、严格的血尿酸管理，也让它成为可以“治愈性”疾病。

骨关节炎又称骨关节病/退行性骨关节病和肥大性关节炎等，是一种以关节软骨损伤（变性）和骨质增生为特点的慢性关节疾病，也是一种常见的风湿病。

骨关节炎发病病因：目前尚不清楚，可能与年龄、遗传因素、关节损伤和过度使用、肥胖、骨密度降低等因素有关。

骨关节炎临床表现：多累及负重和易被磨损的关节，如手、膝、髋、足、颈椎和腰椎最易受累。受累关节常表现有疼痛、肿胀、僵硬、摩擦感、关节不稳及活动受限，甚或出现关节畸形，如手指远端指间关节背面的骨性突出物称为Heberden结节，近端指间关节背面的骨性突出物称为Bouchard结节。常伴有继发性滑膜炎。颈椎受累严重时可压迫椎动脉引起椎-基底动脉供血不足或脑梗死，导致眩晕、复视、梅尼埃症和共济失调。腰椎病变压迫坐骨神经，引起坐骨神经痛，压迫马尾神经可引起括约肌功能障碍。特殊类型：全身性骨性关节炎、侵蚀性炎症性骨性关节炎、特发性骨肥厚、髌骨软化症等。

骨关节炎治疗：目的是减轻疼痛，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废。

1

一般治疗：防止受累关节过度运动、负重，严重时应制动或固定；肥胖者应减轻体重，避免久站或长距离步行，使用手杖减轻受累关节负荷。进行有关肌群的锻炼，以增强关节的稳定性。其次可采用冷/热敷，按摩，牵引、针灸等，有利于减轻疼痛和关节僵硬。

2

药物治疗：常用的药物包括非甾体类止痛药、硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素以及关节腔内注射透明质酸等。

3

外科手术：关节镜下关节冲洗、清理术，人工关节置换术，国外已开展软骨细胞或间从质干细胞移植术。

注意事项

01

由于骨性关节炎可累及多关节，可表现为关节肿痛和僵硬感，严重时也有夜间痛，临床上易与类风湿关节炎等其他炎性关节炎疾病相混淆，需仔细甄别，避免误诊。

02

骨性关节炎发病率高，40岁以上的人都可能罹患此病，严重时可致残，因此早期诊断及提高对肥胖、关节过度活动等危险因素的认识尤为重要。

03

非甾体类消炎止痛药在骨性关节炎大量应用，甚至有些同糖皮质激素联合使用，由此出现的消化性溃疡、出血、穿孔等药物不良反应临床比比皆是，给患者带来了严重的痛苦，因此合理用药及其重要。

预后：骨性关节炎在所有的关节炎中是最常见的，60岁以上人群患病率可达49%，随着年龄的增长，患病率逐渐增加，是危害人民群众健康的主要疾病之一。但早期诊断、合理的用药，以及提高对疾病危险因素的认识，骨性关节炎是可防可治的。软骨细胞移植在骨性关节炎的治疗，也为我们战胜疾病带来了希望。

07.

sept

类风湿关节炎是一种常见的以慢性、对称性关节炎为主要表现的全身性疾病，可导致关节破坏、畸形、功能障碍，致残率高，并可引起肺等重要脏器损害。

病因：可能与感染、雌（孕）激素失调、遗传等因素引起机体免疫功能紊乱有关。

临床表现：常起病隐匿，可伴有低热、乏力、纳差、体重减轻等前驱症状。可分为：

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关节表现

①晨起或休息后关节僵硬不适感，活动后减轻。

②早期关节对称性肿胀、疼痛、活动受限，以手、腕、趾关节常见，亦可累及膝、肘、肩、颞下颌关节等。

③晚期常见关节畸形，如：“钮扣花”、“天鹅颈”、“Z字形”畸形，拇指外翻，肘、膝关节屈曲畸形等。并可出现关节骨性融合。

02

关节外表现

类风湿结节可见于15%-25%的患者，表现为关节隆突部及常受压的皮下直径数毫米至数厘米无压痛或轻压痛结节，如前臂伸侧、肘关节、足跟、枕部等。其次肺、心、消化、肾、神经、血液系统均可受累，表现为肺纤维化、贫血、嵌压综合征等。

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特殊类型

如成人Still病、Felty综合征、恶性类风湿关节炎、继发干燥综合征等。

治疗：目标是减轻关节炎症、抑制骨质破坏、保护关节功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度。

治疗措施

一般治疗

急性期关节制动，适当休息。恢复期进行关节功能锻炼，物理、体育疗法。

药物治疗

①非甾体抗炎药：如芬必得、双氯芬酸钠、萘普生、塞来昔布等。

②糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼松、地塞米松等。

③慢作用抗风湿病药物：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德，以及白芍总苷、雷公藤多苷片、昆仙胶囊等。

④生物制剂：TNF抑制剂（益塞普、英夫利西单抗、戈利木单抗等），妥珠单抗，托法替布（尚杰）等。

外科治疗

目的是减轻疼痛，纠正畸形，改善关节功能。早期可行滑膜切除术。晚期因关节以出现畸形或强直，需考虑关节成形术和关节置换术。

注意事项

01

类风湿关节炎的致残率为10%-50%，是致残率很高的疾病，因此早期诊断、及时、规范治疗，可使疾病缓解或完全控制。

02

类风湿关节炎的误诊率高，主要是由于其他风湿病也有关节疼痛表现，故需到风湿免疫科就诊，详细甄别。

03

类风湿关节炎有较多不合理用药现象，常导致患者消化性溃疡、穿孔、股骨头坏死等不良反应。

04

消炎止痛药和糖皮质激素为改善症状抗风湿病药物，单用不能控制类风湿关节炎疾病进展。

05

甲氨蝶呤等改善病情抗风湿病药物可引起白细胞减少、肝功异常等不良反应，使用前需完善血常规、肝肾功等检查，专科医生评估病情后使用，使用过程中需监测上述检查，注意药物不良反应。

06

类风湿关节炎是一慢性疾病，常反复发作或进行性加重，这就需要根据病情及时调整治疗方案，需要患者规范复诊与风湿病专科医生建立良好的沟通。

预后：随着类风湿关节炎健康知识普及，早期诊断，抗风湿药的联合应用，以及新的靶向药物的不断出现，使大多数患者的病情得到很好的控制，甚至完全缓解。但类风湿关节炎在晚期、重症或长期卧床患者，因合并感染，消化道出血，心、肺或肾病变等可危及患者生命。

骨质疏松症是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。在我国50岁以上人群约有6944万人患有骨质疏松症，患病率高达15.7%，骨质疏松已成为影响居民健康的主要慢性疾病之一。

病因：骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性与绝经、老年有关。

继发性骨质疏松可见于内分泌疾病（如甲亢/甲状旁腺功能亢进症等）、营养代谢性疾病（维生素D缺乏/酒精中毒等）、肿瘤性疾病（白血病等）、废用性（长期卧床）等。

临床表现

1、疼痛：全身性骨痛、腰背痛、下肢负重关节疼痛。

2、身体变矮及逐渐出现驼背。

3、易发生骨折：骨折可因轻微外伤或持重物引起，最多见于桡骨下端，依次为椎体压缩骨折、股骨颈骨折、转子间或转子下骨折。

治疗措施

1、一般治疗：注意钙磷蛋白质/维生素D的摄入，日光浴，坚持力所能及的体育锻炼。

2、骨矿化药物：包括活性维生素D和钙剂。

3、抑制骨吸收的药物：包括雌激素、双磷酸盐、降钙素等。

4、促进骨形成的药物：甲状旁腺素。

注意事项

01

骨折是骨质疏松的严重并发症，骨折后长期卧床者，约20%的患者在一年内死亡，50%终身致残，因此早期诊断/合理治疗尤为重要。2、诊断骨质疏松症的金标准是双能X线吸收法（DXA），临床上推荐的测量部位是腰椎1～4、总髋部和股骨颈，常用T值表示，其意义见表一。超声骨密度测定等方法，不能准确反映骨量情况。

02

由于继发性骨质疏松症的原因较多，因此临床在诊断骨质疏松后，需进一步排除有无继发于其它疾病的因素。

03

钙剂和维生素D的治疗贯穿骨质疏松治疗全过程。

04

需合理选用抗骨质疏松药物：雌激素可增加子宫内膜癌、乳腺癌的发病率，双磷酸盐药物可导致食道炎等，因此在决定使用抗骨质疏松药物时，需与风湿病专科医生充分沟通，合理用药。

05

抗骨质疏松药物使用时间：如双膦酸盐药物，静脉需3年，口服需5年，到期后需评估是否继续使用或停药。

06

骨质疏松治疗疗效不佳的原因包括：

①对治疗缺乏认识、不重视、依从性差，是影响疗效的重要因素。

②药物不良反应，如胃肠道不适等。

③存在继发性骨质疏松的疾病或因素。

④抗骨质疏松药物选用不当。有的患者使用抑制骨吸收药物疗效差，故在使用抗骨质疏松药物前，尚需完善骨代谢标记物检查，进一步了解骨代谢情况，选用促骨形成药物。

预后：

1、充分储备：生长发育期加强体力锻炼，科学合理膳食，纠正不良生活习惯。

2、避免丢失。人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、钙），促进骨形成（活性维生素D）的药物治疗，还应加强防摔、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，给予理疗、补钙、遏制骨丢失。