只有针对疾病特点、因“病”制宜才能让技术真正的造福于患者和医者。卒中是我国致死率、致残率最高的慢性病，ASL作为能够定量显示脑血流灌注的无创检查手段，它具体能发挥怎样的临床优势呢？本推文从四大部分简单介绍了ASL技术在卒中领域的临床潜力：
脑卒中预防
脑卒中诊断与鉴别诊断
区分大小血管病变
缺血性脑卒中精准治疗
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ASL灌注成像解决方案在缺血性脑卒中无论从诊断、预防到精准治疗都有重要的临床意义，概述如下：
脑卒中预防
在ASL技术解析（下）篇中，我们介绍了PLD的概念。我们进行长短不同的PLD的ASL扫描时我们既可以敏感发现由于血管狭窄所导致的灌注行为异常，也能通过对比两个不同的PLD灌注差别来评价侧枝循环代偿水平，这些对于脑卒中的预防以及确定下一步的治疗有重要的指导意义。
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短的PLD可以反映灌注行为即灌注责任血管的粗细、行走路径的长短；
而长的PLD更能反映灌注的真实结果。
对于一些有反复TIA发作或TIA发作持续时间长的患者进行ASL评价能更准确的评价原因和提供早期干预治疗的影像学依据。
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脑卒中诊断与鉴别诊断
ASL灌注成像也能帮助明确是否为缺血性脑卒中，这对于制定正确的治疗方案非常重要。有很多假性卒中（Stroke mimic）在临床表现酷似缺血性脑卒中，这些病例如果我们只根据CT检查排除出血便进行溶栓治疗会导致很多非卒中患者接受不必要的治疗而且很可能导致出血等并发症。缺血性卒中在进行ASL扫描时会表现明确的低灌注，而一些以卒中发作为主的病变如线粒体脑肌病、脑炎等通常表现为高灌注，因此通过ASL灌注成像可以排除这些假性卒中而避免不正确的治疗。
#延伸：其实CT和MRI对于卒中检查各有利弊，也有不少研究讨论、比较过两种检查方法，点击这里，带你快速阅读一篇发表在Lancet上的相关文章。
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区分大、小血管病变
无论在CT或MR检查过程中都会经常发现病变大小在20mm以下的新鲜或陈旧的梗死病灶，这些通常被诊断为腔隙性脑梗死或腔隙灶。当我们给出腔隙性脑梗死这样一个影像学诊断时，这往往意味着这样的梗死由于相应供血区域细小血管自身的闭塞所导致，这也就是我们通常所说的小血管病变。
但事实上很多在CT或MR上我们所见到的这些“腔隙性脑梗死”并不都是由于局部穿枝动脉自身的闭塞所导致，而有可能是由于这些穿枝动脉的载体动脉粥样硬化导致相应穿枝动脉口狭窄或闭塞所致。换言之，影像学上所显示的“腔梗”并非真正是小血管病变，像这种由于载体动脉本身粥样硬化导致穿枝动脉口狭窄或闭塞者，尽管在形态学上表现为“腔梗”，但其责任血管却是大血管病变。
区分大、小血管病变在临床治疗上具有重要的临床意义，小血管病变在病理上是由于血管壁玻璃样变或纤维素样坏死，而大血管病变在病理上则是动脉粥样硬化所致。病理改变不同，治疗的药物也不同。
临床上很多时候因为不能准确区分这两种不同性质的病变而统统采用大血管病变的治疗方法，导致很多小血管病变得不到真正的缓解或改善。在ASL灌注成像大、小血管病变的灌注表现不同：大血管病变表现为相应血管流域成片的低灌注改变，而小血管病变则表现为相应血管对应区域局灶性低灌注改变。
这里需要说明的在很多大血管病变如一侧大脑中动脉狭窄时可能通过各级侧枝循环代偿不出现梗死或仅在那些无法完全代偿的区域如深部穿枝动脉区域出现“腔梗”，也可能这些导致大血管狭窄的粥样硬化瘢块堵塞了某些穿枝动脉口而表现为“腔梗”，但在ASL灌注成像特别是当选择相对短的PLD时间时这些大血管病变所导致的灌注行为异常如侧枝循环血流速度慢、血流路径长等可以敏感的表现为该血管流域范围内的片状低灌注，在长的PLD成像可以显示大部分区域可以代偿。通过这种不同PLD的ASL灌注成像我们可以非常敏感的发现大血管问题，这就避免了我们仅仅根据形态学上的“腔梗”表现而盲目的诊断为小血管病变。这对于下一步的治疗、卒中的一、二级预防都至关重要。
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缺血性脑卒中精准治疗
由于缺血性脑卒中同时累及循环系统和神经系统两大系统而且属于急性脑血管病事件，这一方面使得缺血性脑卒中的治疗极为复杂，同时因为起病急，使得更多的临床治疗更多关注在早期溶栓方面，的确“时间就是大脑”（Time is Brain），早期的溶栓可以改善缺血性卒中的转归和预后。但事实上在缺血性脑卒中的整个治疗过程中都涉及到精准诊断、精准治疗问题：
如何预防缺血性卒中治疗过程中的出血转化？
如何判断溶栓是否有效？
如何制定更精准的进一步治疗方案？
精准治疗必须建立在精准评价基础之上，在这个评价体系中ASL灌注成像具有重要而深远的临床价值：
4.1 精准评估梗死后再灌注
缺血性脑卒中经过及时的治疗后梗死区域会出现血管再通并表现为再灌注。如果明确再灌注出现则提示临床需要停止进一步的溶栓、抗凝等治疗，因为梗死区域再通的血管都存在不同程度的损伤，如果再通后继续扩容、抗凝或溶栓则极易转化为出血。缺血性脑卒中如果一旦发生出血转化则致死、致残率会明显提高。
在评价缺血后再灌注方面ASL灌注成像明显优于传统的动态磁敏感对比灌注成像，这是因为动态磁敏感对比灌注成像依赖于血脑屏障的完整，而缺血后再灌注区域由于缺血导致血管壁损伤其血脑屏障都会存在不同程度的损伤，因此采用动态磁敏感对比灌注成像常常会低估再灌注的存在，这显然不利于缺血性脑卒中的精准治疗。另一方面，ASL利用内源性示踪剂，无需引入外源性对比剂，这对于业已发生缺血性卒中患者而言无疑更安全、更可行。
4.2 精准评估侧枝循环水平
不施加血流毁损梯度的ASL解决方案，如GE公司的3D ASL解决方案，具备显示侧枝循环存在及开放程度的能力。精准显示侧枝循环对于判断预后转归、疗效及进一步的治疗都非常重要。
如前所述，侧枝循环存在的临床意义一定要结合出现的时间点及治疗经过，早期出现的侧枝循环往往提示可能有好的预后，而晚期的侧枝循环或溶栓后仍然存在侧枝循环则需要引起高度重视，一则晚期的侧枝循环有可能因为不恰当的治疗而发生出血转化；溶栓后仍然存在的侧枝循环则提示溶栓无效。精准评价侧枝循环对于缺血性脑卒中的精准治疗具有重要的指导价值。
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病例#27 脑梗塞
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