文 / 小崔
据统计，国外学龄儿童无症状血尿发生率可达4%，相信国内医生亦经常遇到小儿血尿。本文带大家重温单纯血尿的相关知识点。
▼几个基本概念
血尿
2周内3次或以上尿检红细胞超出正常值。可分为镜下血尿和肉眼血尿。
镜下血尿：离心尿在一个高倍镜视野下有3个及以上的红细胞为镜下血尿阳性。
肉眼血尿
肉眼可见洗肉水样或血样尿，通常在1000ml尿中混有1ml以上的血即可被肉眼察觉。
血红蛋白尿
尿液中混有血红蛋白，但无完整的红细胞。肉眼上与血尿不易区别，需尿沉渣镜检区别。
单纯血尿
尿中红细胞数量超过正常值，无明显尿蛋白、白细胞异常，同时儿童血压，肾功正常。
▼真的是血尿吗？
面对一个以“血尿”为主诉的儿童，医生首先需要明确主诉是否准确——
家长描述的血尿是否只是有颜色的尿？
是否有异常食物和药物服用史？比如利福平就可导致红色尿液。
尿中是否混入其他部位来源的血液？月经？痔疮？
血尿是否只是一过性的？运动损伤，过敏反应均可产生一过性的血尿。
在明确单纯血尿前，需要在2-3周内至少重复3次及以上的新鲜尿沉渣检查，以提高敏感度和特异性。
只有尿检同时血红蛋白和红细胞均超过正常值才是血尿。
▼血尿就意味着孩子的肾有问题吗？
对于一个单纯血尿的患者，血尿的来源就成为了临床医生十分关注的事情，不同部位来源的血尿疾病谱差别很大。
从疾病谱区分上，主要将血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。
原则上泌尿道任何部位的破损和内皮损伤都可能产生血尿。
但肾小球来源的血尿由于肾小球基底膜破损处，红细胞需要穿过不规则的缺损口，并在渗透压、尿酸和异常PH作用下，红细胞在尿中形态多为异常的。
而非肾小球来源性的血尿多因血管内皮破损导致血液直接混入尿道，红细胞多为正常的。
为了进一步定位，患儿需要做尿沉渣相差显微镜检查以及24小时尿蛋白定量确认血尿来源。
▼肾小球来源血尿
肾小球来源性的血尿在尿检时会有以下特点：
①常常有红细胞管型；
②24小时尿蛋白定量大于1个；
③红细胞大多数体积较血中红细胞小。
④除此以外，最重要的一个特征是尿中棘红细胞比例需要大于5%。
但是通过以上方法判断肾小球来源血尿还有一定的局限性，不仅需要尿为新鲜尿，还需要尿中血细胞数量达到一定程度，检验结果才有意义；同时镜下棘红细胞判断还受检验者主观看法影响。
因此国外部分机构采用外周血红细胞平均体积（MCVB）—尿红细胞平均体积（MCVU）检验，结果大于16fl为肾小球来源血尿。敏感度和特异度都可达到90%以上。
▼肾活检就可以了？
肾小球来源的单纯血尿常见于IgA肾病、Alport综合征、薄基底膜肾病、轻度系膜增生性肾炎等。
在仔细询问病史之后，肾脏穿刺活检似乎就成为了明确诊断的最后一项法宝。
耐人寻味的是，尽管明确诊断常常是为了更好的治疗，以改善预后，但不少儿童肾脏疾病在明确诊断后也无法改善预后。
因此儿科医生应谨慎使用肾脏穿刺活检。
由于孤立性血尿最常见IgA肾病，预后相对较好，明确诊断不改变预后，因此美国不推荐肾小球来源的单纯血尿患儿进行肾活检。
但在我国，肾脏活检则更加积极一些。尽管如此对于血尿的肾穿指征需要至少满足以下一条及以上要求：
①孤立性血尿有阳性的家族史；
②孤立性的血尿时间大于6个月；
③肉眼血尿持续大于4周；
④血尿伴有不明原因高血压；
⑤血尿合并蛋白尿（>1g/L）。
责任编辑：小贫
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