“翻译翻译，什么叫做双喜临门啊？”
对国产PD-1抑制剂的代表——卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）来说，大概就是接连斩获对中国患者意义重大的适应症吧。
最近，卡瑞利珠单抗一次性获批两项新适应症，一个是用于晚期非鳞非小细胞肺癌的治疗，另一个则是晚期食管鳞癌的二线治疗。昨天奇点糕已经介绍了肺癌治疗适应症的获批详情，今天就来深入解读一下食管癌的适应症吧。
全人群适用
与卡瑞利珠单抗同一天获批食管鳞癌二线治疗适应症的，还有帕博利珠单抗（pembrolizumab）。但比较两个PD-1抑制剂的获批信息可以发现，帕博利珠单抗的获批信息中，有一个“（CPS≥10）”的人群限制，而卡瑞利珠单抗没有。
CPS的全称是Combined Positive Score，用于衡量表达PD-L1的癌细胞和免疫细胞，在两种细胞整体中所占的比例。CPS数值较高的患者，一般更容易从PD-1抑制剂治疗中获益。
TPS、CPS、ICS的区分是要注意的
（图片来源：Visceral Medicine）
因此帕博利珠单抗的CPS≥10限制，意味着它只能对PD-L1高表达的患者带来显著获益。但临床试验的数据显示，无论PD-L1表达状态如何，卡瑞利珠单抗都能让患者在总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）方面获益。
因此卡瑞利珠单抗获批的适应症，没有CPS的限制，这让它成为了首个，也是目前唯一获批中国食管鳞癌全人群适应症的PD-1抑制剂。
从目前的临床实践来看，检测PD-L1表达存在患者参加检测意愿低，开展检测的中心少，准确性不够完善等诸多问题。而且PD-L1阳性的患者与阴性患者相比，也不一定能够有绝对获益。全人群适用，就省去了患者大费周章检测CPS的工夫。
漂亮的里程碑
卡瑞利珠单抗本次获批，是基于临床III期ESCORT试验的结果，试验论文已于今年5月发表在了《柳叶刀·肿瘤学》杂志上[1]。此前奇点糕们对这项试验的主要结果进行过解读，不过有时候配上一些“旁证”，分析结果才会更有价值。
先重复一下试验的主要终点数据吧：在不进行PD-L1水平分层的患者总人群中，卡瑞利珠单抗联合化疗组患者的中位总生存期（OS）为8.3个月，而对照组单纯化疗的患者OS则是6.2个月，卡瑞利珠单抗治疗组患者的死亡风险相对下降了29%。
ESCORT试验主要终点的生存折线图
（图片来源：Lancet Oncology）
相较之下，帕博利珠单抗虽然在KEYNOTE-181试验的CPS≥10患者中，达到了OS方面的主要终点，但在意向性治疗人群（ITT）中，OS数据与化疗相比未达到统计学上的显著差异。
除了OS，客观缓解率（ORR）也是衡量免疫治疗疗效的重要指标。ESCORT试验中卡瑞利珠单抗的ORR为20.2%，较化疗组的6.4%提高了三倍有余。此前有许多先例证明，PD-1抑制剂治疗的客观缓解与患者获益更长久，实现长期生存有关。
不仅如此，ESCORT试验的ORR数据更好，还是建立在入组患者预后不良因素更多的基础上。与其他临床试验对比，ESCORT试验中ECOG评分为1分的患者更多，占到80%，基线情况相对更差。
相比之下，其他试验中ECOG评分1分的患者只有50-60%（图片来源：Lancet Oncology）
而从不良反应来看，尽管反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）的发生率较高，但基本上都是1-2级，程度轻微，且大多数RCCEP的症状可以在几个月内消退。而且RCCEP的发生，似乎与疗效还有所关联，出现RCCEP的患者中位OS更长（10.1个月对2.5个月）。
综合疗效和基线情况来看，ESCORT试验的疗效就显得更为亮眼。
更符合中国食管癌特点
奇点糕常常会提一句话：评价一项临床试验，不仅要看疗效，还要看设计。卡瑞利珠单抗的ESCORT试验在设计上最大的特点，就是充分考虑了中国患者的特点。
中国每年的食管癌新发和死亡患者数，占到了全球的接近一半，是名副其实的食管癌大国。而且在癌症的组织学类型上，中国患者也与欧美有着巨大的差异，90%以上的食管癌患者为鳞癌，而欧美国家鳞癌患者的比例只有50%左右。
因此针对中国患者的临床试验，在设计上必须充分考虑到这种中外差异。卡瑞利珠单抗的ESCORT试验，可以说就是为中国患者“量身定制”的，入组的所有患者都是来自中国内陆的鳞癌患者。
直接套用欧美患者的疗效数据，很多时候是不合适的
（图片来源：Pixabay）
相比之下，帕博利珠单抗的KEYNOTE-181试验中，来自中国内陆的患者只有20%；纳武利尤单抗（nivolumab）的ATTRACTION-3试验中，虽然有96%的患者在亚洲入组，却没有中国内陆患者，只能间接推测中国内陆患者的疗效数据。
而卡瑞利珠单抗20.2%的ORR，是目前食管癌二线治疗临床III期试验，在中国人群中报告的最高值，这也是它更适合中国患者的一种证明。
今年5月，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了最新的《2020 CSCO食管癌诊疗指南》，指南中更新了对食管癌免疫治疗的推荐部分，卡瑞利珠单抗凭借出色的疗效被列为 I 级推荐方案，排在所有方案的第一位。
据奇点糕了解，未来卡瑞利珠单抗还有希望突破二线治疗，向前线治疗进一步移动。在食管癌一线治疗、新辅助治疗和联合放化疗治疗中，卡瑞利珠单抗均已开展相关的临床试验，相信未来它会为更多中国食管癌患者带来治疗选择和获益。
参考资料：
1.Huang J, Xu J, Chen Y, et al. Camrelizumab versus investigator's choice of chemotherapy as second-line therapy for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ESCORT): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study[J]. The Lancet Oncology, 2020.
2.Chen J, Luo S, Qin S, et al. 760P Pembrolizumab vs chemotherapy in patients with advanced/metastatic adenocarcinoma (AC) or squamous cell carcinoma (SCC) of the esophagus as second-line therapy: Analysis of the Chinese subgroup in KEYNOTE-181[J]. Annals of Oncology, 2019, 30(Supplement_5): mdz247. 086.
3.Kato K, Cho B C, Takahashi M, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced oesophageal squamous cell carcinoma refractory or intolerant to previous chemotherapy (ATTRACTION-3): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial[J]. The Lancet Oncology, 2019, 20(11): 1506-1517.
4.Liang H, Fan J H, Qiao Y L. Epidemiology, etiology, and prevention of esophageal squamous cell carcinoma in China[J]. Cancer Biology & Medicine, 2017, 14(1): 33.
头图来源：NIH
本文作者 | 谭硕
中国力量正在迎头赶上
联系客服
