【本期摘要】
在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜手术作为真正微创手术的代表，具有创烧小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少等多个优势，已广泛应用于临床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。而盆腔淋巴切除手术则是妇科手术中非常基本也很重要的一个部分。今天就让我们在生秀杰教授的带领下，学习如何借助腹腔镜进行盆腔淋巴切除，并获取生教授宝贵的临床手术体会。
一：盆腔淋巴切除在妇科手术及治疗中的地位
盆腔淋巴切除是妇科医生必备的基本技能
是妇科恶性肿瘤手术的组成部分之一
是妇科恶性肿瘤手术分期的依据
是妇科恶性肿瘤后续治疗的依据
是腹膜后淋巴切除（盆腔、腹主动脉旁、骶前）的基础
对于广大的妇科医生来说，腹腔镜下广泛切除是我们的追求，腹腔镜下淋巴切除也是我们的追求。
二：腹膜后淋巴切除水平分层
Querleu，Morrow将腹膜后淋巴切除分四个水平
第一水平：髂内及髂外水平
第二水平：髂总水平
第三水平：肠系膜下动脉水平
第四水平：肾血管水平
盆腔淋巴结切除解剖示意图
三：盆腔淋巴切除手术的关键、目的及目标
盆腔淋巴切除的关键：熟悉解剖，掌握技巧
盆腔淋巴切除的目的：清除淋巴及脂肪组织
盆腔淋巴切除的目标：将输尿管、血管、神经游离保留，其他的组织切除。
四：盆腔淋巴结切除范围：
上界：髂动脉分叉上3厘米
下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处
外界：腰肌表面
内界：输尿管外侧
底部：闭孔神经
五：盆腔淋巴切除的操作原则
间隙内操作；直视下操作；钝性分离、锐性切除、钝锐结合、以锐为主；整块切除。
生教授认为间隙内操作这一原则非常重要，既可以理解为组织与组织之间的间隙，也可以理解为血管与血管鞘之间的间隙，在剥离血管周围的淋巴和脂肪组织之时，在血管鞘内，越接近血管越近越安全，不是器械离血管近，而是要在间隙内操作，器械应与血管保持距离避免损伤。直视下操作可以有效预防损伤，并遵循整块切除的手术原则。根据个人手术习惯选择钝或锐的手术方式。
六：腹腔镜较开腹盆腔淋巴切除的优势
暴露更方便、视野更清晰、切除更彻底、出血更减少、避免大切口、术后恢复快
七：盆腔淋巴切除术中重要的解剖标志
术中解剖图
解剖标志总图：
明确并注意这些特殊的解剖，注意输尿管的位置，损伤的部位，虽然髂外血管分支少，但在末段有很多变异，而髂内血管分支较多。
髂静脉分叉低于髂动脉分叉
旋髂深静脉跨过髂外动脉
旋髂血管多有变异
闭孔神经于髂静脉分叉底部穿过去，与髂外血管形成交叉
生殖股神经位于腰肌表面，尽量保留
八：操作步骤
自上而下切除髂总、髂外、腹股沟深淋巴
转向内侧，顺势而上，切除闭孔下段淋巴
自上而下切除髂内淋巴
上下汇合，整块切除
如图下：
九：注意事项
（1）打开后腹膜，避免损伤输尿管
（2）打开大轮廓，初现三条线。输尿管：打开后腹膜，容易暴露，在髂血管分叉处跨过，向下分离暴露；髂外动脉：“侧卧”于腰肌上，打开鞘膜，清楚暴露；髂内动脉：先找到髂内动脉的终末支，向上逐步显露，注意分支。
（3）右髂总淋巴脂肪组织主要在髂总静脉表面，静脉粗大、壁薄、时有束支。髂总动脉常有供应腰肌的分支，易致出血。
（4）髂内动脉向内下方走行，分支多，供应盆腔脏器和盆壁。
（5）暴露髂血管和腰肌间隙，注意勿损伤闭孔神经上段。
（6）暴露旋髂后三角，避免损伤闭孔神经下段：由髂外静脉、旋髂后静脉、闭孔神经组成，附着于髂骨内表面。
（7）解剖髂静脉分叉，避免损伤闭孔神经中段。
（8）超声刀的使用：可用于钝性分离组织（推、拨）；可用于锐性切开组织（快切）；可用于离断微小血管、淋巴管（慢切）；可用于微小血管的止血（点凝）；组织保持适当的张力；在间隙内操作；避免紧贴血管；避免过度拉扯。
左侧盆腔淋巴切除手术：
腹腔镜下盆腔淋巴切除是一种高难度手术，但只要熟悉解剖，掌握技巧，了解器械性能和工作原理，盆腔淋巴切除在腹腔镜下完成是一种理想的选择。
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