生秀杰，教授、主任医师，硕士研究生导师，妇科学科带头人，沃医妇产名医集团专家，现任妇科主任、广州妇产科研究所副所长、妇产科研究所支部书记。熟练掌握妇科各种疾病的诊治，包括妇科良恶性肿瘤、子宫内膜异位症、妇科内分泌、妇科泌尿、生殖器官畸形、妇科炎症等疾病的诊治。
在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜手术作为真正微创手术的代表，具有创伤小，手术过程和术后恢复快，痛苦少等多个优势，已广泛应用于临床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。而盆腔淋巴结切除手术则是妇科手术中非常基本且很重要的一个部分。今天就让我们在生秀杰教授的带领下，学习如何借助腹腔镜进行盆腔淋巴结切除，并聆听生教授宝贵的临床手术体会。
一、盆腔淋巴结切除在妇科手术及治疗中的地位
盆腔淋巴结切除是妇科医生必备的基本技能
是妇科恶性肿瘤手术的组成部分之一
是妇科恶性肿瘤手术分期的依据
是妇科恶性肿瘤后续治疗的依据
是腹膜后淋巴结切除（盆腔、腹主动脉旁、骶前）的基础
对于广大的妇科医生来说，腹腔镜下恶性肿瘤的广泛切除是我们的追求，腹腔镜下淋巴结切除也是我们的追求。
二、腹膜后淋巴结切除水平分层
Querleu，Morrow将腹膜后淋巴结切除分四个水平
第一水平：髂内及髂外水平
第二水平：髂总水平
第三水平：肠系膜下动脉水平
第四水平：肾血管水平
盆腔淋巴结切除解剖示意图
三、盆腔淋巴切除手术的关键、目的及目标
盆腔淋巴结切除的关键：熟悉解剖，掌握技巧
盆腔淋巴结切除的目的：清除淋巴及脂肪组织
盆腔淋巴结切除的目标：将输尿管、血管、神经游离保留，其他的组织切除。
四、盆腔淋巴结切除范围
上界：髂动脉分叉上3厘米
下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处
外界：腰肌表面
内界：输尿管外侧
底部：闭孔神经
五、盆腔淋巴结切除的操作原则
间隙内操作；直视下操作；钝性分离、锐性切除、钝锐结合、以锐为主；整块切除。
生教授认为间隙内操作这一原则非常重要，既可以理解为组织与组织之间的间隙，也可以理解为血管与血管鞘之间的间隙，在剥离血管周围的淋巴和脂肪组织之时，在血管鞘内，越接近血管越近越安全，不是器械离血管近，而是要在间隙内操作，器械应与血管保持距离避免损伤。直视下操作可以有效预防损伤，并遵循整块切除的手术原则。根据个人手术习惯选择钝或锐的手术方式。
六、腹腔镜较开腹盆腔淋巴结切除的优势
暴露更方便、视野更清晰、切除更彻底、出血更减少、避免大切口、术后恢复快
七、盆腔淋巴结切除术中重要的解剖标志
术中解剖图
解剖标志总图
明确并注意这些特殊的解剖，注意输尿管的位置，损伤的部位，虽然髂外血管分支少，但在末段有很多变异，而髂内血管分支较多。
髂静脉分叉低于髂动脉分叉
旋髂深静脉跨过髂外动脉
旋髂血管多有变异
闭孔神经于髂静脉分叉底部穿过去，与髂外血管形成交叉
生殖股神经位于腰肌表面，尽量保留
八、操作步骤
自上而下切除髂总、髂外、腹股沟深淋巴
转向内侧，顺势而上，切除闭孔下段淋巴
自上而下切除髂内淋巴
上下汇合，整块切除
如下图：
九、注意事项
（1）打开后腹膜，避免损伤输尿管
（2）打开大轮廓，初现三条线。输尿管：打开后腹膜，容易暴露，在髂血管分叉处跨过，向下分离暴露；髂外动脉：“侧卧”于腰肌上，打开鞘膜，清楚暴露；髂内动脉：先找到髂内动脉的终末支，向上逐步显露，注意分支。
（3）右髂总淋巴脂肪组织主要在髂总静脉表面，静脉粗大、壁薄、时有束支。髂总动脉常有供应腰肌的分支，易致出血。
（4）髂内动脉向内下方走行，分支多，供应盆腔脏器和盆壁。
（5）暴露髂血管和腰肌间隙，注意勿损伤闭孔神经上段。
（6）暴露旋髂后三角，避免损伤闭孔神经下段：由髂外静脉、旋髂后静脉、闭孔神经组成，附着于髂骨内表面。
（7）解剖髂静脉分叉，避免损伤闭孔神经中段。
（8）超声刀的使用：可用于钝性分离组织（推、拨）；可用于锐性切开组织（快切）；可用于离断微小血管、淋巴管（慢切）；可用于微小血管的止血（点凝）；组织保持适当的张力；在间隙内操作；避免紧贴血管；避免过度拉扯。
左侧盆腔淋巴结切除手术：
腹腔镜下盆腔淋巴结切除是一种高难度手术，但只要熟悉解剖，掌握技巧，了解器械性能和工作原理，盆腔淋巴结切除在腹腔镜下完成是一种理想的选择。
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