【最新最全】小儿中性粒细胞减少伴发热的时抗生素的正确使用指南

小儿中性粒细胞减少伴发热的时抗生素的正确使用

参考文献：

1.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南：本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规（第三辑）》

2.国家基本药物临床应用指南：儿童感染性疾病的预防和治疗：ekcg2014@126.com收录第二批电子书

3.其他网络资源。

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定义

中性粒细胞减少症(neutropenia)是指外周血中性粒细胞(ANC)绝对值低于正常，即生后2 周~1 岁ANC<1.0x10^9 ,="">1 岁及成人ANC<1.5x10^9><0.5x10^9><0.1x10^9>

伴有发热是指单次口腔温度≥38.3℃或≥38℃持续1h以上。

病因

中性粒细胞减少症的病因包括原发和继发的因素，继发性多见，包括各种感染和药物的因素，尤其是化疗药物使用后常导致严重的中性粒细胞减少。

由于中性粒细胞缺乏，患儿免疫功能低下，炎症症状和体征可能不明显，病原菌、感染灶也可能不明确，感染相关死亡率较高。【欢迎关注微信公众号ekcg2014】感染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细胞缺乏的程度和持续时间相关。

病原体分析：

1．伴明显黏膜炎、腹痛、腹泻等消化道症状或泌尿道感染症状，提示革兰阴性菌感染可能性大

2．出现外周静脉留置导管( PICC)等留置导管周围红肿疼痛或应用导管输液时出现发热、寒战等相关血流感染表现时，以革兰阳性球菌感染可能性大。

3.出现牙周感染、回盲部或直肠周围感染者需考虑厌氧菌感染【欢迎关注微信公众号ekcg2014】

4．若出现口腔黏膜白斑、肺部影像学提示胸膜下团块影时应考虑侵袭性真菌感染。

临床表现

中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流。当外周血WBC<0.5×109>

高危患儿：

具有下列危险因素之一者为高危患儿：

A．严重粒缺或预期粒缺持续时间>7d

B.合并有下列医学问题（包括单并不限于）：血流动力学不稳定，口腔或胃肠道或肛周黏膜炎、精神状态改变、血管内导管感染、新的肺浸润病灶、低氧血症或潜在慢性肺部疾病。【欢迎关注微信公众号ekcg2014】

C.肝、肾功能损害。

无以上因素之一者，中性粒细胞缺乏预计在7d内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定的患儿为低危病人。

辅助检查：

对于ANC减少或缺乏的患儿，伴有发热时建议定期检测血常规、CRP、降钙素原等，如发热明显或不易退至正常时，建议查血液、尿液或粪便等细菌学培养以协助寻找病原体，最好不同部位或不同时间采取标本进行培养。【欢迎关注微信公众号ekcg2014】

另外，有相关系统疾病症状或体征的患儿可选择胸片、CT、彩超等影像学检查。

治疗：

中性粒细胞减少症的治疗原则包括：祛病因治疗，防治感染，适当使用升白细胞药物。

其中抗生素的的使用建议为：对不发热的粒细胞减少患儿以及应该减少预防使用抗生素以避免耐药。伴有发热患儿可考虑应用抗生素。初始治疗以降低或减少并发症，防治感染，尽可能选择安全、有效的抗菌药物。高危患儿首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗；低危患儿初始治疗可选择口服或静脉应用抗菌药，必须密切观察，及时复诊。【欢迎关注微信公众号ekcg2014】如低危患儿反复发热或出现新的感染征象或ANC持续下降，则需住院治疗。对于不符合低危标准的患儿必须详尽查体，必要时按照高危患者指南进行治疗。

1.感染不明显的低危病人：

建议使用单一抗生素。当考虑普通细菌（指常见革兰阳性球菌等）感染可能性大时可选用一代或二代头孢口服，必要时可使用静脉制剂。如果怀疑革兰阴性需氧杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染，需要积极完善相关检查寻找致病菌及感染灶，可选择口服甲硝唑、阿莫西林／克拉维酸、三代头孢等。如果症状在48h内无明显好转，【欢迎关注微信公众号ekcg2014】应重新评估，必要时按照高危患儿处理，住院应用广谱静脉用抗菌药物。

2.有高危感染因素或有明确感染的病人

尤其是ANC<0.5x10^9>

3.治疗中的抗生素调整:

应根据危险分层（低危或高危）、确诊感染的病原菌和患者对初始治疗的反应等因素进行综合判断。应用广谱抗菌药物治疗4-7 d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续>10 d的患儿可加用经验性抗真菌治疗。【欢迎关注微信公众号ekcg2014】

如果患儿在3天内体温正常，可不更换抗生素。如果5 天内体温仍不正常或病原菌已明确，需要调整治疗。如细菌培养阴性，则需要停用抗革兰阳性菌药物。

4.抗生素治疗持续时间

4.1.患者体温正常三天：①如果患者粒细胞计数≥500/μl 连续两天，如果无明确感染灶，如果培养无阳性结果，则患者体温正常≥48 小时后可停用抗生素。②如果患者第7 天粒细胞计数>500/μl，如果患者最初为低危险，如果无继发并发症，则患者体温正常5－7 天后停治疗。③如果患者最初为高危，没有继发并发症，继续抗生素治疗。

4.2.抗生素使用第三天后持续发热：①如果患者粒细胞计数≥500/μl，继续治疗4－5 天后结合临床感染情况考虑停抗生素。②如果患者粒细胞计数＜500μl，重新评价并继续抗生素治疗二周以上；③如果没有发现病灶则重新评价。

4.3.静脉抗真菌感染治疗一般4 周左右，需要结合真菌感染变化的情况决定。

【小编注：本文根据上述资源以及自身经验总结编写，欢迎广大儿科同行就相关问题在下面留言发表您的看法或意见。】