肩关节多向不稳定的保守治疗和康复进展

文 | 骨髓间充质

来源 | 骨今中外

内容选自：Multidirectional instability of the shoulder: biomechanics, clinical presentation, and treatment strategies.Merolla G, Cerciello S, Chillemi C, Paladini P, De Santis E, Porcellini G.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Aug;25(6):975-85

由于增强肩胛骨及肩袖肌肉的力量可帮助弥补肩关节被动稳定性的缺失以及提升对关节的主动控制性，因而有些研究建议肩关节多向不稳定患者最初应采取专门制定的康复计划，肩胛骨稳定器联合凹陷压迫训练(concavity-compression mechanism）。凹陷压迫是指一凸面物体压入一凹陷面物体时两者间的稳定性。凸面的肱骨头与凹面的肩盂构成盂肱关节,为该关节提供了内在的静力性稳定。盂唇结构使盂肱关节肩盂窝的深度加深了约50%，肩盂的凹度和盂唇结构的完整性在凹陷压迫的稳定机制中至关重要。

另一方面，肩关节周围肌肉的收缩将肱骨头压入肩盂，在肩关节凹陷压迫稳定机制中起主要作用。凹陷压迫稳定机制在盂肱关节整个活动过程中都发挥作用，尤其在肩关节功能活动范围的中间段，关节囊和韧带都松弛的情况下更为重要)也有助于肩关节稳定性的改善。关于肩关节多向不稳定的保守治疗最早由Rowe发表于1956年，其研究指出，非创伤性肩关节不稳定的患者更倾向于进行一些功能训练的保守治疗。

Burkhead教授和Rockwood教授的研究中，当肩关节多向不稳定患者采取肩关节功能锻炼的保守治疗后，有80%的患者结果为良好，66%的患者结果优秀。Misamore教授的一篇研究中，对36例患有肩关节多向不稳定的运动员采取非手术治疗，平均随访时间八年，结果显示23例患者的疼痛评分为优良，17例患者的关节稳定性评分为优良；通过改良Rowe量表评分后，12例患者的结果良好，5例患者的结果为优秀；剩余19例患者的评分不佳；只有8例患者经保守治疗后完全无痛或不再出现关节不稳定。因而该研究认为保守治疗对于年轻运动员的结果相对不是很好。

近期，Darlow教授等向我们介绍了一种由Magarey教授等的凹陷压迫训练法衍生而来的三步肌肉训练法。第一步是局部肌肉的单点控制，继而是肌肉训练简单活动，最后各部分肌肉协调控制进行功能活动。另外，肩带辅助以及肩甲肌训练（上旋以及肩胛骨内收为肩袖肌肉提供稳定基础）也可帮助提升盂肱关节的稳定性。

另外还有一种新的方式是借助外部支具来帮助改善肌肉活动，Ide教授等人提出一种借助肩部矫形器进行的为期8周，每天均有康复项目的训练计划，以改善肩胛骨倾斜及提高肩胛骨的稳定性。肩部矫形器包括肩袖及肩胛骨加强稳定器（前锯肌、菱形肌）（图8），在矫形器的帮助下根据Burkhead和Rockwood所提出的方案进行内旋及外旋等长收缩运动（抗阻力收缩8秒后休息2秒），利用弹力带进行肩关节的等张收缩训练。肩胛骨稳定器及肩胛胸肌的同步性训练可通过对墙俯卧撑完成。

这些研究均缺乏一个有效的量化评价指标去支持某一康复方案优于另一方案，继而指导临床医生对肩关节多向不稳定的患者进行康复教育。也就是说，尽管目前有很多康复计划，但对其优劣性的评价相对较少，不同文章所提供数据的比较又会因为患者选择的不同及评价方式的不同而难以进行。

 图8，菱形肌的弹性抵抗运动练习：髋关节与膝关节屈曲，躯干向前屈曲，患者拉扯橡皮带使肩关节保持90°的外展。

保守治疗首先要做的是对患者情况的详尽了解，明确其关节不稳定的原因。康复计划应同时包括本体感觉练习以提高关节位置感觉以及正确的关节活动方式以提高肩胛胸肌及盂肱肌肉的力量。利用镜子、闭路电视、神经肌肉本体感觉促进技术以及生物反馈（技术）可帮助纠正及训练正确的肩胛胸肌及盂肱肌肉的活动方式。可以通过提升肌肉的平衡性及强化和封闭式练习的本体感觉改善帮助改善关节的稳定性。

目前最为理想的肩关节多向不稳定康复方案可分为以下三步：（I）评估及纠正不正确的肌肉活动方式及不良姿势；（II）恢复肩胛骨正常的生理活动能力；（III）肌肉力量及协调性训练。

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