在一般人群中,肩袖损伤是导致肩痛和功能丧失的重要病理因素。肩袖撕裂发生的原因包括创伤、退行性病变和反复的轻微损伤。肩袖修复术后的康复程序必须考虑到手术修复组织的恢复时间。干预的适当时机影响到关节活动度、肌力和功能的恢复,康复程序必须在二者间寻求平衡。
一、术后第一阶段(术后第0-3周)
(一)目标:
1.保护手术修复部位
2.减轻疼痛/炎症反应
3.逐渐增加肩关节活动度(手术医生指导下的)外旋达到45°,内旋达到45°,前屈达到120°
4.改善临近关节活动度(近端:肩胛骨、远端:肘、前臂及腕、手指间关节)
(二)注意事项:
1.活动肢体时避免产生疼痛或加重疼痛
2.在训练之外保持悬带制动
3.禁止主动活动患侧肩关节,但可轻柔活动肘、前臂及腕、指间关节(避免在活动中产生疼痛)
4.避免超出医生规定的活动范围
(三)康复方案:
1.教会患者正确的穿脱肩关节支具,向患者强调制动和保护对组织修复的重要性
2.睡衣尽量以仰卧为主,并在上臂后方垫枕头或毛巾以支撑肩关节,减轻疼痛
3.仰卧、坐位或站立时,抬高患者(手高于肘,肘高于肩,肩高于心脏)
4.每次活动结束后应使用冷敷,减轻疼痛,减轻炎症反应,平时疼痛、肿胀、发热时也可使用冷敷:冰水混合物1:1比例,冷敷15-20分钟/次,两次间隔至少2小时
5.临近关节活动度训练:
(1)握拳训练:20次/组,5组/日
(2)腕关节屈伸训练:20次/组,5组/日
(3)前臂旋前、旋后训练:20次/组,5组/日
(4)肘关节屈伸训练(活动时避免肩关节疼痛):20次/组,5组/日
6.肩关节活动范围训练:(无痛范围内)
(1)钟摆运动:10分钟/次,2次/日(站立位轻微弯腰,患侧手自然下垂,使用躯干带动手臂进行前后、左右摆动及划圈运动)
(2)由治疗师进行被动关节活动(无痛范围):20次/组,2组/日
(3)仰卧位肩胛平面内健侧手辅助下被动活动:20次/组,2组/日
(4)仰卧位使用体操棒进行肩胛平面内的内外旋(无痛范围):20次/组,2组/日
7.侧卧位肩胛稳定性练习,先被动进行肩胛骨前伸、后缩、抬高、降低运动,在转变为主动运动:10次/组
(四)晋级标准
1.肩关节远端达到全部主动活动范围
2.达到手术医生规定的肩关节活动度
二、术后第二阶段(术后4-7周)
(一)目标:
1.减轻疼痛和水肿/炎性反应
2.保护手术修复部位
3.改善肩胛骨周围肌力和稳定性
4.肩关节前屈、外旋活动范围达到80%
(二)注意事项:
1.避免在日常活动中引起疼痛
2.避免在治疗训练中引起疼痛
3.避免主动抬高手臂超过头顶
4.不能进行肩袖主动活动
(三)康复方案:
1.继续第一阶段的练习,在可耐受的情祝下增大活动范围
2.站立、行走等活动中使用悬吊带制动
3.主动辅助活动范围练习
(1)仰卧位用体操棒练习前屈(肩胛平面):20次/组,2组/日
(2)仰卧位使用体操棒练习内外旋:20次/组,2组/日
(3)关节松动术(Ⅰ、Ⅱ级)
4.晋级到等长收缩练习
(1)肩袖肌群的轻微徒手阻力等长收缩(亚级量:最大力量的20%-30%):10次/组,2组/日
(2)改良中立位(在腋下垫毛巾卷,使肩关节轻度外展,减少冈上肌应力)的内、外旋(亚级量):10次/组,2组/日
(3)开始中立位长力臂的三角肌等长收缩:10次/组,2组/日
5.开始肩胛骨稳定性练习
(1)用治疗球的肩胛稳定性练习(水平面以下):10次/组,2组/日
(水平面以下双手肩胛稳定性训练)
(2)夹背训练:10次/组,2组/日
6.需要时进行药物治疗
(四)晋级标准
1.能进行肩轴和三角肌主动活动且无痛
2.可耐受手臂解除悬吊
3.前屈和外旋的活动范围达到80%或更多
三、术后第三阶段(术后8-13周)
(一)目标:
1.消除/减轻疼痛和炎性反应
2.恢复全面的被动活动范围
3.提高力量和柔初性
4.恢复抬臂90°以下的正常肩肱节律(活动时避免耸肩、躯干侧弯等)
5.逐渐恢复抬臂90°以下的低强度日常生活活动
(二)注意事项:
1.限制过头动作
2.活动产生疼痛时,应该及时休息
3.在活动及练习时避免耸肩和脊柱侧弯
4.患者要避免猛烈运动及提、端重物
5.力量练习不可因为心急而过度练习,容易导致修复组织的疼痛和炎性反应及肌腱的过度负荷,1日/1次,1周/3至4次,练习强度循序渐进
(三)康复方案:
1.活动前使用热敷,活动结束后冷敷
2.继续体操棒练习(前屈、内外旋):20次/组,2组/日
3.体操棒练习进展到站立位
4.继续进行关节松动术(进展为Ⅲ级Ⅳ级)
5.柔韧性练习,水平内收(后侧关节囊牵拉):10次/组,2组/日
6.进展到功能性活动度练习,在腰后、头后传递毛巾(内、外旋功能练习):20次/组,1次/日
7.肩带和肩胛骨等张肌力练习(这对恢复肩胛骨功能和正常的肩肱节律极为重要)
(1)肩胛前伸、后缩练习
(2)哑铃划船练习:20次/组,1次/日
(3)中、下斜方肌激活训练:20次/组,1次/日
(4)肩胛带闭链练习:低于水平面单上肢支撑治疗球,水平面双上肢支撑:20次/组,1次/日
8.肩袖等张肌力练习
(1)侧卧位外旋练习:20次/组,1次/日
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(2)在有足够肩带肌力的基础上,在改良中立位基础上进行弹力带内外旋练习:20次/组,1次/日
9.功能性力量练习
(1)仰卧位主动前屈活动范围练习(肩胛平面):20次/组,2组/日
(2)进展到站立位:20次/组,1次/日
10.进展到节律稳定性练习:20次/组,1次/日
(四)晋级标准
1.活动时只有轻微疼痛和(或)炎性反应
2.达到全部的被动活动范围
3.肩关节周围肌力有所提高
4.全部解除悬吊带
5.肩关节在抬高90°范围内,肩肱节律正常
四、术后第四阶段:后期肌力强化(第14~19周)
(一)目标
1.使肩胛骨周围肌肉和肩关节肌肉力量增强至5/5级
2.改善神经肌肉控制
3.在全部活动范围内使肩肱节律恢复正常
(二)注意事项
1.只有在获得适当的近端稳定性后才能尝试过头活动
(三)康复方案
1..继续进行肩带肌及肩轴肌肉组织的等张肌力练习(器械训练)
(1)背阔肌牵拉
(2)划船机
(3)推胸机
2.继续柔韧性练习——侧卧位后关节囊牵伸:10次/组,2组/日
3.强化肩胛稳定性练习:20次/组,2组/日
5.在有足够力量的基础上开始水平面以下的功能性往复运动(术者决定)
(三)晋级标准
1.在全部活动范围内具有正常的肩肱节律
2.肩带肌及肱骨肌肉徒手肌力测试达到正常的5/5级
五、术后第五阶段:重返运动(第20~24周)
(一)目标
1.最大限度提高柔韧性、力量的神经肌肉控制,以适应体育运动以及重返工作、娱乐、生活活动的要求
2.等速测试:双侧肢体对称度达到85%
3.出院后要能在家中和健身房独立进行治疗性训练计划,以保持并提高功能水平
(二)注意事项
1.在治疗性练习和活动时避免疼痛
2.在获得足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制之前避免体育运动
3.需经术者许可方能参加体育运动
(三)康复方案
1.继续进行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张肌力练习
2.内回外旋肌等速训练和测试
3.继续柔韧性和稳定性练习
4.为符合专项运动项目要求的个体化练习
5.功能性往复运动(水平面以上)
6.投掷和头上动作运动员的间隔训练程序
7.分阶段训练
(四)出院标准
1.等速测试接近正常内外旋比值(66%),对称度达85%
2.出院后能独立在家中健身房进行训练,以保持并提高柔韧性、力量和神经肌肉控制水平
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