经皮肾镜取石术还常规放肾造瘘管？赶紧看看无管化吧！

经皮肾镜取石术（PCNL）是肾结石常用的治疗方式之一，临床上常规步骤是 B 超定位、建立通道、碎石排石、造瘘引流。原本放置肾造瘘管是 PCNL 的标准程序，但随着微创甚至无创化医学和 ERAS 理念的更高追求，PCNL 碎石后无管化的声音也日益展开，那究竟能不能不放造瘘管呢？

事实上，我们相信最轻微的并发症或手术困难都会促使外科医生放置肾造口术导管，以获得更大的安全考量。无管化 PCNL 概念自提出以来已有 30 余年时间，可分为完全无管化（不放置输尿管支架和肾造瘘管）和部分无管化（不放置肾造瘘管，只放输尿管支架）。

先来看看无管化 PCNL 和标准 PCNL 两者的优势对比

图源：文献 1

整体来说无管化具有费用低、术后疼痛更小、恢复更快的特点，但术后结石残留和梗阻会引起剧烈的肾绞痛，且尿外渗的概率也较高，所以完全无管化需要较高的条件，并不适用于所有 PCNL 患者。部分无管化 PCNL 少量患者会发生尿液返流、拔管困难等问题，梗阻发生率较低。

目前对于 PCNL 术后引流的必要性、肾造瘘导管的大小和数量（大或小、单个或多个）以及输尿管引流类型（输尿管导管、双 J、单 J、无引流）尚无共识。国内外指南也均无无管化 PCNL 的绝对适应证及禁忌证，唯一标准在于保证取石完全的基础上尽可能减少留置肾造瘘管带来的不适，综合考量个体无管化安全性，不过基本的适应症和禁忌症主要包括以下几点。

适应症

无管化 PCNL 的主要适应症包括具有单一通路、失血量极少、没有集合系统穿孔证据的病例，并且不打算进行二次肾镜检查。

有学者提出无管化 PCNL 的适应证可适当放宽，根据术中情况、结石大小和数量、肋骨通道、有无穿孔等情况来决定是否做无管化 PCNL。

禁忌症

无管化 PCNL 的禁忌症包括需要输血的严重出血；明显的残留结石需要二次碎石；肾积水严重，肾实质厚度小于 5 mm；肾积水；输尿管狭窄等。

在某些情况下应考虑放置肾造瘘管，例如有两个以上肾造口通路、需要二次肾镜检查、有术中并发症（如大量出血或集合系统穿孔）、完整鹿角形结石、手术复杂以及胸腔内侵犯的可能性和患有慢性肾病的患者。

瑕不掩瑜的无管化

不管怎么说总是瑕不掩瑜，国外一项荟萃分析显示，无管化 PCNL 比标准 PCNL 手术患者术后疼痛感和术后镇痛需求都更低，这可能是标准 PCNL 造瘘时尤其是肋骨通道刺激骨膜引起强烈疼痛。

图源：文献 2

图源：文献 2

在血红蛋白下降、清石率和术后并发症这几个重要指标上，无管化 PCNL 和标准 PCNL 患者基本相当，说明无管化可行、安全、有效。

国内也有无管化 PCNL 的相关研究显示无管化和小口径 PCNL 在患者住院时间、出血等指标上都比标准 PCNL 更具优势。

注意事项

可以说无管化最担心的问题是出血和术后发热。其实当内引流通畅的情况下，是否留置肾造瘘管对于术后发热情况并无明显影响；但是当内引流不通畅时，留置肾造瘘管可以减小患者术后发热的概率，所以 PCNL 术后防止体温升高最重要的是保持内引流的持续通畅。

曾经有一例报道完全无管化 PCNL 患者在术后第一天就出现了左肋区腹痛，他的肌酐为 1.14 mg/dl，血红蛋白为 12.8 g/dl，CT 显示无残留结石，但尿路上皮增厚，高密度物质表明收集系统有血块，之后在输尿管镜下放置了支架，疼痛感即消失。医生分析是肾盂周围炎导致出血后阻塞，而无管化又导致了瘘管形成，所以内引流通畅是无管化的前提。

至于预防出血，可以选择通道内止血、小通道等方式，但若预计不好时，还是建议果断留置肾造瘘管。

编辑：杨洁｜张洁