肺实变、肺不张是ICU重症患者机械通气时常见的合并症，由于危重病患者的自身特点，如何早期发现肺实变、肺不张，如何评价肺复张效果是临床工作难点。有研究显示，床旁肺部超声评估方案(BLUE方案)是危重患者呼吸困难诊治的目标导向超声评估方案之一，但对肺实变、肺不张的诊断相对敏感性较低。
对象与方法
1.研究对象：2010年6月一2011年12月我院重症医学科收治的呼吸衰竭、机械通气超过48 h患者。呼吸衰竭诊断标准：各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍；海平面大气压下、静息条件下呼吸室内空气；排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况；PaO2 < 60="" mm="" hg="" (1="" mm="" hg="0." 133kpa)，或伴有pacoz=""> 50 mm Hg。排除标准：(1)存在严重血流动力学不稳定，不宜改变体位的患者；(2)合并胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无法进行肺部超声检查者；(3)不能同时进行肺部超声、床旁胸部X线和CT检查者；(4)住院期间放弃积极治疗者。本研究符合医学伦理学要求，已经北京协和医院伦理委员会批准。
2.所有患者均按肺保护性通气策略机械通气，根据氧合状态调整机械通气参数进行肺复张和肺开放治疗。所有患者在行改良BLUE方案的同时行BLUE方案及床旁胸部X线和CT检查。在ICU外行胸部CT检查时使用转运呼吸机，机械通气参数未变。
3. BLUE方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的横线；PLAPS(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome)点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点(图1)。
4.改良BLUE方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的横线；PLAPS点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点。后蓝点：肩脚下线和脊柱间的区域(图1，2)。
5.肺实变和肺不张超声影像定义：当出现下述超声征象时评价为存在肺实变和肺不张：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构(图3)；(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象(图4)；(3)支气管充气征(图5)。
6.记录改良BLUE方案发现患者肺实变与肺不张情况，并与床旁胸部X线和CT对比，同时比较改良BLUE方案与BLUE方案评价肺实变和肺不张的差异。BLUE方案与改良BLUE方案由不同的操作者进行，操作者均接受了统一的培训与认证，以胸部CT发现肺实变和肺不张为金标准。
图1床旁肺部超声评估方案(BLUE方案)定位1:上蓝点;2:下蓝点;3:膈肌线;4 :PLAPS点 图2改良BLUE方案的后蓝点定位
图3肺部超声可见肺实变旱组织样征 图4肺部超声可见肺实变呈碎片征
图5肺部超声可见肺实变的动态支气管充气征5a呼气相5b吸气相
图6改良BLUE方案可见肺实变、肺不张6a肺部超声6b胸部CT
结果
最终78例患者纳人本研究。胸部CT发现70例(89.74%患者存在不同程度的肺实变、肺不张。床旁胸部X线诊断肺实变、肺不张的敏感性为31.29%，特异性为75.00%，诊断准确率为38.46%。改良BLUE方案发现68例患者存在肺实变、肺不张，诊断肺实变、肺不张的敏感性为95.71%，特异性为87.50%，诊断准确率为94.87%，与胸部CT比差异无统计学煮义(P>0.05)。BLUE方案发现48例患者存在肺实变、肺不张，诊断敏感性为65.71%，特异性为75.00%，诊断准确率为66.67%。BLUE方案未发现的肺实变、肺不张，胸部CT证实肺实变、肺不张部位主要位于双肺下叶后基底段。
讨论
呼吸衰竭是重症患者常见疾病，机械通气仍是目前呼吸衰竭的主要治疗方式，但肺保护性通气策略常导致肺不张。同样肺实变亦是导致呼吸衰竭的常见原因和治疗过程中的常见并发症。合并肺实变、肺不张的患者通常导致氧合改善不佳，机械通气时间明显延长。本研究也显示，机械通气患者肺实变、肺不张发生率高达89. 74%。如何早期发现肺实变、肺不张尤其重要，尤其是急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征患者，在机械通气治疗过程中更是需要反复进行肺复张以开放肺泡，避免肺实变，而如何评价肺复张的效果成为治疗难点。
肺部超声是一种无创、可重复的床旁检查技术，能快速评估各种原因引起的通气变化。近期研究显示，肺部超声在评估气胸、肺间质综合征、肺实变、胸腔积液及肺挫伤等肺部疾病具有非常高的诊断与治疗价值，尤其是BLUE方案在呼吸困难诊断上的研究更使其成为重症患者日标导向性超声检查的重要组成部分，其与心脏超声的联合应用已成为危重患者循环和呼吸衰竭的一线评估监测手段。但在研究中发现，BLUE方案只有上蓝点、下蓝点及PLAPS点的检查，对诊断肺实变、肺不张存在不足，因为重症患者的生理特点决定了其肺不张和实变的部位主要集中于重力依赖区。BLUE方案虽然全部采用仰卧位进行，方便于临床实施，但忽略了重力依赖区的检查，降低了对肺实变、肺不张的诊断敏感性。本研究也显示，BLUE方案对肺实变和肺不张的诊断特异性为75. 00%，敏感性为65. 71 %，诊断准确率为66. 67，明显低于国外文献报道，考虑为病种及肺复张策略不同可能导致的差异。从本研究看，肺不张、肺实变主要位于双肺下叶，以右肺下叶背段、后外侧基底段，左肺下叶背段、后基底段为主;而仰卧位时，此区域常不易探及，亦是BLUS方案诊断敏感性和准确率相对偏低的主要原因。改良BLUE方案是在BLUE方案基础上加用了后蓝点，也就是肩脚线与脊柱区域，以了解重力依赖区情况，明显提高了对肺实变和肺不张的诊断准确率及敏感性和特异性，优于BLUE方案，与胸部CT无明显差异，准确率达到94. 87。相对于BLUE方案，改良BLUE方案更易发现右肺下叶后外侧基底段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段的肺不张和肺实变。
总之，(1)重症机械通气患者肺实变和肺不张发生率高；(2)床旁胸部X线诊断肺实变、肺不张的敏感性、特异性均不高；( 3) BLUE方案尽管明显优于胸部X线，但肺实变、肺不张临床漏诊率也偏高；(4)改良BLUE方案可发现绝大部分肺实变、肺不张，其诊断敏感性、准确率均较高，与胸部CT相比无明显差异；并具有即时、床旁、无创、可重复的优越性，将有可能成为床旁快速评价重症患者肺实变、肺不张的首选的重要的安全检查手段。
结论
重症机械通气患者肺实变、肺不张发生率高，改良BLUE方案可以发现绝大部分肺实变、肺不张，具有较高的敏感性、特异性及诊断准确率，由于其具有即时、床旁、无创、刚一重复的伏越性，将成为床旁评价重症患者肺实变、肺不张的首选的、重要的安个检查手段。
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