重症超声急会诊流程（CCUE）

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重症超声急会诊流程（CCUE）

背景

重症超声在ICU应用越来越广泛，其在重症患者中的快速诊断和治疗价值日益受到关注。呼吸困难和循环衰竭常常是重症医学医师在院内外急会诊过程中遇到的最显著的问题. 传统方式下，患者是否发生气胸、胸水、肺水肿、肺栓塞、休克等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等环节。针对休克方面更需要进一步有创的血流动力学监测和各种检验结果进一步评价。时间是抢救生命的重要因素，而如何能够在重症急会诊的过程中就早期识别原因，明确诊断，缩短会诊到转入ICU的时间间隔和针对性治疗开始时间值得临床关注。重症超声技术直观报告病情和病因，减少了数据分析的时间，增加了临床判断的准确性，拉近了医生与病因及病情判断的距离，因而被形象地比喻为“看得见的听诊器”，标志着临床治疗进入可视化时代。

手持超声介绍

尤其是近年来Handheld ultrasound (HHUS) 手持式超声的临床应用因其体积小，携带方便给重症超声的会诊使用提供了更大的可能性。Mulvagh 医生等提倡，HHUS 可以作为听诊器的扩展，通过超声检查辅助临床诊断，通过超声图像所见或未见，来诊断或排除可疑的病理诊断。已经成为有用的辅助听诊仪器。

流程化超声的作用

在检查过程中，流程化的超声方案可以帮助临床医生更快的、更全面的发现问题，避免一些主观意识的遗漏。同时也易于培训与推广，如心肺复苏的FEEL（目标导向的心脏超声生命支持评估）方案、休克循环评估的快速超声休克评估流程（RUSH）方案，休克原因评估的肺部超声指导的休克评估（FALLS）流程，休克诊治的目标导向的超声流程（GDE）方案，腹腔出血评估的目标导向的超声创伤评估（FAST），目标导向的经胸心脏超声评估（FATE）方案，呼吸困难的床旁肺部超声评估流程（BLUE）方案以及ICU- so und等等。重症超声流程是多方面有机整合的集中表现，在临床实践中，重症超声与其他诊断和治疗技术相比具有不可比拟的优势，做到了快速与准确的完美结合，几乎可以同步、现场的诊断与治疗，达到指导床旁、现场问题的快速解决，可以适用于重症患者的病因判断及早期评估。

CCUE 方案的来源

临床实施的过程中难点在于在众多的流程选择时可能无所适从，如何增加其依从性、使操作简单更加重要。呼吸困难和循环波动是院内外重症医生会诊时面临的主要问题，王小亭等2013年建立的CCUE方案，是重症医生临床急会诊的超声评估方案，他们指出急会诊中呼吸困难是最主要的表现，部分呼吸困难患者同时存在循环波动,病因相对复杂.单纯循环波动的患者较少,病因也相对单一.因此针对重症医生在会诊中需要同时评价心脏、肺部、容量状态等多方面的指标，整合的心肺超声在会诊中能减少确定诊断时间和初始正确治疗时间、提高初步诊断准确率、有助于决定启动其他诊断（X-RAY/ CT）检查转入ICU的的时机。目标导向超声心动图（FATE）方案产生于上世纪九十年代，由Dr. Erik Sloth于2004年发表，是重症病人循环管理推荐的目标导向超声评估方案之一。FATE方案能够最佳化治疗，改善流程，支持做出关键治疗干预决策。FATE方案容易快速实施及学习掌握，尤其可以达到循环监测及较少胸肺监测的目的。在此基础上扩展快速的下腔静脉超声检查，增加和完善了容量状态和液体反应性的评估，使FATE方案更加完善，即为扩展的FATE方案（eFATE方案）。有研究发现应用eFATE方案对感染性休克进行诊断和治疗时，有助于提高感染性休克病人24小时液体复苏的达标率；有助于减少6小时、24小时和一周治疗液体入量，有助于发现感染性休克病人的心肌抑制及滴定处理； BLUE方案是由2008年发表，是呼吸困难患者重症超声的评估流程，能够早期判断患者呼吸困难的病因，指导治疗，但是临床应用过程中也发现由于肺实变和肺不张主要集中在重力依赖区，所以将后蓝点即肩胛线区肺部超声加入BLUE方案，从而形成较为全面的附加BLUE方案（ BLUE-plus方案）。在我们前期的研究中也证实BLUE-plus方案明显提高了对肺实变和肺不张的诊断率及敏感性和特异性。但BULE-plus方案却无法完成对循环功能不全的鉴别诊断。既然单纯应用eFATE或BLUE-plus方案均有一定的局限性，因此结合二者优点，修改形成的全新的CCUE方案。一方面，将两者紧密结合对于呼吸和循环受累的病人，尤其对在第一时间判断困难的病人，非常有利；另一方面，将eFATE方案中的胸肺点变成较为完整的BLUE-plus方案，形成操作性强且全面的新方案，临床实施和培训也较容易，具有可行性。

临床实施过程中如何选择合适的方案对呼吸和循环波动的患者进行评估，我们发现目前常用的几个方案对病因进行判断时无法完全覆盖,同时会有漏诊现象,诊断敏感性偏低.我们将目标导向超声心动图（FATE）方案结合剑突下平面和右侧腹部腋中线水平窗口(上腹部手术导致剑突下平面操作受限的患者)快速的下腔静脉超声检查（图18-4-1），基本能够对重症患者循环情况和管理进行初步判断和指导进一步治疗.但是主要侧重于循环功能的评估，对于以呼吸困难为主要表现的重症患者诊断和治疗价值具有一定局限性。肺部超声是一种无创、可重复的床旁检查技术，在评估气胸、肺间质综合征、肺实变、胸腔积液及肺挫伤等肺部疾病时具有较高的诊断与指导治疗价值。BLUE方案是重症患者呼吸困难管理推荐的目标导向超声评估方案之一,作者既往研究发现改良的BLUE方案对肺实变的诊断敏感性明显提高。结合三者并相应得简化形成的PCUM方案能够更好的同时评估患者的呼吸循环功能。一方面，将eFATE方案中的胸肺点变成较为完整的改良BLUE方案，同时增加右侧腹部腋中线水平窗口快速评估下腔静脉超声检查，形成操作性强且全面的新方案，临床实施和培训也较容易，具有可行性；另一方面，将三者紧密结合对于呼吸和循环受累的病人，尤其对在第一时间判断困难的病人，非常有利。

图18-4-1 

右腹部腋中线水平下腔静脉宽度

CCUE的超声流程方案

即结合eFATE与BLUE-plus简化方案的CCUE超声方案的实施流程如下：

(1)剑下四腔切面和剑下评估下腔静脉的宽度和随呼吸的变化情况；

(2)心尖四腔切面；

(3)胸骨旁长轴和短轴切面。

（4）肺部超声包括：

①上蓝点：上手的第三四掌指关节处；

②下蓝点：下手的掌中心; 

③ 膈肌线：下手小指的横线；

④ PLAPS点 （posterolateral alveolar and/or pleural syndrome）：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点。

⑤ 后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。

应用（BLUE point）在短时间内迅速检查得到答案，主要是简单、省时、准确。分区方法[2]：应用病人双手定位法，去掉病人的拇指，双手并拢如图所示：上蓝点（上之手的第三四掌指关节处）；下蓝点（下手的掌中心。这样定位主要是避免心脏的影响）;膈肌线（下手小指的横线大约是膈的位置）；PLAPS（posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome的缩写，定位是下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点。这样检查有明显的优势：方便、快捷，上蓝点：检查气胸；下蓝点：检查气胸；膈肌线：分清胸腔还是腹腔、膈肌麻痹；PLAPS点：大量的胸腔积液、肺实变。

图18-4-2  CCUE超声方案

CCUE超声流程方案目的

CCUS超声流程方案实施的具体目的：主要评估重点包括：(1)除外明显病理状态； (2)定性评估室壁厚度与腔室内径 ；(3)定性评估左心收缩功能； (4)定性评估容量状态（明显容量不足与容量过负荷）和定性液体反应性可能；(5)观测双侧胸腔及肺脏，了解各部位有无气胸（P1），胸腔积液（P2），正常气化（A），距离3mm与7mm的B线（B3/B7）肺实变与不张（C）；(6)把超声信息与临床相联系。

首先除外明显的病理状态：临床重症会诊中最紧急的情况就是心跳骤停，但一些临床可处理的疾病导致的假性无脉电活动，如果能够早期发现并予以处理是可以逆转患者生命的。临床常见的假性无脉电活动包括：严重容量不足、心包填塞、大面积肺栓塞、张力性气胸、严重左心功能不全。在实施CCUE方案时 首先要除外是否存在这五种疾病。

重症急会诊常见疾病超声表现

1. 肺实变和肺不张超声影像表现： (1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构；(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象；(3)支气管充气征。图18-4-3

图18-4-3 肺实变征象

 A.组织样征碎片征；B.动态支气管充气征

2. ARDS超声影像表现： (1)非匀齐的B线分布； (2)胸膜线异常征象 ；(3)前壁的胸膜下实变 ；(4)肺滑动征减弱或消失；  (5)存在正常的肺实质。

3.气胸超声影像表现：（1）胸膜滑动征消失；（2）B线消失；（3）出现肺点。

4.急性肺水肿(心源性或单纯容量负荷增加)超声影像表现： (1)弥漫匀齐的B线分布；（2） 固定增宽的下腔静脉 ；(3) 伴或不伴有左心室射血分数（LVEF）明显下降；（4）左心舒张末面积增加。

5.大面积肺栓塞超声影像表现 ：（1）肺部A线 ；（2）室间隔矛盾运动，D字征（图18-4-4）；(3)右室增大，收缩力下降；（4）肺动脉内可见血栓。

图18-4-4  室间隔矛盾运动，D字征

6.心包填塞超声影像表现：（1）发现心包积液；（2）右心房收缩期受压，右心室舒张受压表现；（3）固定增宽的下腔静脉。（图18-4-5）

图18-4-5 心包填塞

7.低血容量休克超声影像表现：（1）左心舒张末面积明显减小；（2）左心收缩增强；（3）乳头肌“Kiss征”（图18-4-6）；（4）纤细随呼吸变异度大的下腔静脉。

图18-4-6 乳头肌亲吻征

 8.分布性休克超声影像表现：（1）正常或增强的左心和右心功能；（2）正常或增宽的下腔静脉；（3）左心舒张末面积正常，收缩末面积减小。

  9.心源性休克超声影像表现：（1）左心弥漫收缩功能降低；（2）左心节段性收缩功能减低（如急性心肌梗死，应激性心肌病等）。

 10.梗阻性休克超声影像表现：（1）急性大面积肺栓塞表现；（2）心包填塞表现；（3）瓣膜形态上明确毁损，如二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣重度狭窄等；（4）有流出道梗阻表现。

图18-4-7  CCUE超声流程分析方案

CCUE超声流程方案实施的要点 

 CCUE超声方案以定性为主要要求，首先根据临床问题，包括呼吸困难或低氧血症及循环波动进行CCUE相关检查，得出相关的超声结果，包括循环相关结果与胸肺相关结果；之后结合临床情况迅速得出相关临床解释，最后第一时间进行相关的临床处理。必要时根据临床问题与CCUE的超声结果与重症医学科重症超声的另一名会诊人员进行及时沟通，以利于得出更加正确结果。

CCUE方案的优势

导致呼吸困难或血流动力学不稳定的主要病因有急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺实变/肺炎、急性肺栓塞、分布性休克、心源性休克等. 肺部超声是一种无创、可重复的床旁检查技术，能快速评估各种原因引起的通气变化。既往的研究显示，肺部超声在肺部疾病的诊断和指导治疗中具有非常高的价值。肺部超声数据和CT有很高的相关性，如能充分应用肺部超声技术约有一半的病人可以避免进行肺部CT检查。但是单纯的肺部超声-BLUE方案是在评估急性呼吸衰竭的病因上有一定的局限性,对于部分疾病如肺实变、肺栓塞等敏感性低、波动性大，但是特异性高。对于部分疾病的诊断敏感性极高,但对于进一步的病因诊断作用有限.如肺部均为弥漫B线考虑肺水肿诊断,但急性肺水肿原因包括心源性(急性左心功能衰竭,心包填塞等)、单纯容量过符合、ARDS肺水肿、弥漫肺间质疾病等，单纯肺部超声对具体病因的诊断正确率明显偏低。Benoit Bataille等的研究发现整合的心肺超声比单独的肺部超声在对于心源性肺水肿和肺炎的诊断的正确率、敏感性、特异性均增高，对肺栓塞和气胸的诊断敏感性和特异性无明确区别。单独使用肺部超声去发现心源性水肿很不可靠，因为它在 33% 的肺炎样本中呈现假阳性诊断，而在 37% 心源性水肿中呈现假阴性诊断。Nazerian等人研究也发现进行多器官的联合超声检查(心、肺、下肢静脉)与进行单一器官的超声检查相比能够明显提高急性大面积肺栓塞诊断的敏感性。在循环波动患者的诊断上,之前的相关研究Fate方案主要用于循环管理评估和指导,较少用于对病因的初步判断,CCUE方案在循环波动的重症患者初步病因判断时间较短,有较高的正确率,同时与Fate方案相比,肺部的评估更加全面,能够更好地权衡全身的治疗,如液体的管理,保护性肺开放等.

在我们既往的研究中，CCUE方案针对因出现突发呼吸困难或循环波动需要急会诊的患者，能够在较短的时间（15分钟左右）内进行初步诊断，有较高初步诊断正确率93.1%，并获得了较早的初始正确治疗时间（25-30分钟）。同时方案对导致呼吸困难或循环波动的主要病因如急性呼吸窘迫综合征,急性肺水肿,肺实变,分布性休克,心源性休克等判断均有较高的敏感性和特异性,这些对于重症病人的救治至关重要。

目前越来越多的研究证明整合的心肺联合超声在重症疾病的病因判断中的作用较单一器官超声可提高敏感性，因而具有更精确的评估作用。

总结

CCUE方案不仅有助于临床获得更多有价值的信息，同时床旁可重复操作性强、无创即时，比传统方法或单独应用肺部超声更连续追踪心肺等功能的实时改变，进行诊断与鉴别诊断，并予目标指导性治疗，及时调整治疗方案，连续评估动态调整有助提高诊断与治疗的效率和效果。是床旁评价患者急性呼吸衰竭和循环波动的首选的、重要的安全检查手段。我们需要进一步对急性呼吸衰竭患者应用PCUM方案是否能进一步改善患者预后及降低死亡率,减少ICU住院时间,减少机械通气时间等方面的研究。