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避坑指南!
胃食管反流病(GERD)是一种很常见的消化道疾病,由于胃内容物反流到食道而引起的反酸、腹胀不适、恶心、呕吐等一系列症状。合理用药是疾病治疗的关键。
1、质子泵抑制剂(PPI)
PPI是治疗GERD的一线药物,能快速缓解症状。
2、钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)
《 2020年中国胃食管反流病专家共识》[1]将GERD治疗首选药物由旧共识的PPI 调整为PPI 或P-CAB。
3、H2受体拮抗剂(H2RA)
H2RA尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌,但对餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。
4、黏膜保护剂
5、促动力药
6、抗抑郁或抗焦虑治疗
食管对酸的高敏感性,是难治性GERD的重要发病机制之一,对久治不愈或反复发作者,应考虑精神心理因素可能。
案例1:
病例资料:患者,女,68岁
临床诊断:房颤、胃食管反流
处方用药:华法林片 口服 3mg qd, 西咪替丁片 口服 0.8g qn(睡前服用)
分析:
西咪替丁可抑制肝药酶,从而降低了华法林的代谢,延长华法林的半衰期,增加其血药浓度,增强华法林的抗凝作用,引起出血倾向。
应用华法林抗凝血药时应密切检查凝血酶原时间,与西咪替丁一起使用时应适当调剂量。建议将西咪替丁改为雷尼替丁或法莫替丁。除西咪替丁外,其他H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁与华法林不发生类似相互作用。
案例2:
病例资料:患者女,49岁
临床诊断:胃食管反流
处方用药:
雷贝拉唑钠肠溶片 口服 10mg qd
硫糖铝混悬凝胶 口服1g bid
西咪替丁片 口服 0.8g qd
分析:
PPI抑酸作用强大而持久,故用药期间不宜同时再使用其他抗酸剂或抑酸剂。若存在夜间酸突破症状,可在睡前或夜间加用 H2受体拮抗剂。抗酸剂(硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠)需要在酸性条件下发挥作用,失去了酸性环境而不能发挥疗效,且硫糖铝也可干扰PPI的吸收,降低其生物利用度。如果硫糖铝与PPI联用,服用的时间应间隔2小时以上。
案例3:
病例资料:患者,女,52岁
临床诊断:冠心病、胃食管反流
处方用药:
阿司匹林肠溶片 100mg,tid,口服
硫酸氢氯吡格雷片75mg,qd,口服
奥美拉唑肠溶胶囊 20mg,qd,口服
分析:
药物间存在相互作用。奥美拉唑可降低氯吡格雷有效性,奥美拉唑是肝药酶CYP2C19抑制剂,而氯吡格雷经肝药酶CYP2C19代谢为活性代谢物。合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用,降低氯吡格雷的抗血小板作用,从而增加心血管不良事件的发生风险。
如氯吡格雷不能换药,可将奥美拉唑停用,换为其他与氯吡格雷相互作用小的同类药物,如泮托拉唑或雷贝拉唑等。
案例4:
病例资料:患者,男,83岁
临床诊断:胃食管反流
处方用药:雷贝拉唑 10mg qd(因难以吞服,嚼碎服用)
分析:
所有PPI在胃酸中极易降解,口服制剂多为肠溶制剂,必须整片吞服,不可咀嚼或压碎。奥美拉唑 (洛赛克)和埃索美拉唑 这2种药物可以用于难以吞服的患者。可将雷贝拉唑换为奥美拉唑 或埃索美拉唑 ,将片剂混悬溶于水或果汁(不含碳酸,不应与牛奶混合)中,并在30分钟内口服或通过胃管给药。
案例5
病例信息:患者,男,29岁,因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。
临床诊断:反流性食管炎
处方用药:
奥美拉唑肠溶片 口服 20mg bid
多潘立酮胶囊 口服10mg tid
分析:
药物间存在相互作用。促动力药多潘立酮可加速胃肠蠕动,从而减少抑酸剂奥美拉唑的吸收,同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用至少间隔1小时或者抑酸药剂量增加。甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用,不宜与抑酸剂同时服用。
案例6:一起练一练~
临床诊断:轻度胃食管反流
处方用药:艾普拉唑肠溶片10mg qd