抗高血压药
概述
（1）利尿降压药：氢氯噻嗪
（2）β－R阻断药：普萘洛尔等。
（3）钙通道阻滞药：硝苯地平等。
（4）RAAS抑制药：
①血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利
②AT1受体阻断药（ARB）：氯沙坦
③肾素抑制药：阿利吉仑。
（5）交感神经抑制药：
①中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。
②交感神经末梢阻滞药：利血平等。
③α1－R阻断药：哌唑嗪等。
（6）血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等。
第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
（1）抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素I转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。
抑制缓激肽降解：
①扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。
②是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。
（2）延缓血管壁和心室壁肥厚，改善左心室功能。
（3）扩张动静脉，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。
（4）调节血脂和清除氧自由基。
（5）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。
（二）典型不良反应
1.常见，刺激性干咳（约20%）；
2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；
3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；
4.血管神经性水肿；（少见但严重）。
5.味觉障碍（有金属味）。
6.首剂低血压反应。
7.高血钾。
（三）禁忌证
妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。
血钾升高到＞6.0mmol/L或者血肌酐增加＞50%或高于265μmol/L（3mg/dl）提示肾缺血，应停用。
二、用药监护
（一）注意首剂低血压反应
对已接受多种或大剂量利尿剂，对伴低钠血症、脱水、低血容量、严重心力衰竭者在首剂治疗时可能出现低血压反应。对已知的肾血管病首剂也可引起低血压。
（二）注意监护肾毒性
选用ACEI降低肾小球内压力，延缓肾功能减退。但应用ACEI者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰竭。
用药初始2个月血肌酐可轻度上升（升幅＜30%）不需停药。如升幅＞30%～50%，提示肾缺血，应停用。
避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。
（三）监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
缓激肽增多，咳嗽、血管性水肿等。
处理：血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。
三、主要药品
卡托普利
适应证：
1.各型高血压具有良好的降压效果。
伴糖尿病（增强胰岛素的敏感，降糖）及糖尿病肾病（降低外周阻力增加肾血流）的高血压患者首选药物。
2.可逆转心肌肥厚治疗心力衰竭。
第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
常用药物：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。
作用特点：血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，平稳有效降压。有效降低心脑血管事件的危险。
（一）作用特点
药理作用
1.降压作用
2.逆转心肌肥厚
3.肾保护，增加肾血流，促进尿酸排泄。
4.脑血管保护
临床应用：
1.降压：ARB尤其适用于高血压伴糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚患者。以及使用ACEI的干咳患者。
2.慢性心力衰竭：减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。用于ACEI不能耐受者。
（二）典型不良反应：心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
（三）禁忌证：双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。
（四）药物相互作用：
1.与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。
2.麻黄碱可以降低抗高血压药的疗效。
第三亚类 肾素抑制剂－阿利吉仑
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
（1）作用于RASS的初始环节，减少血管紧张素Ⅱ的生成。
（2）直接抑制肾素，降低肾素活性。
（3）降低血浆和尿液中的醛固酮的水平。
（4）促进尿钠的排泄。
（5）显著升高血浆肾素的浓度。
（二）典型不良反应
严重低血压、皮疹、高钾血症。
（三）禁忌证
严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。
第四亚类 其他抗高血压药
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.交感神经末梢抑制剂：利血平。
（1）作用机制：使交感神经末梢囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡，逐渐减少或耗竭，冲动传导受阻，降压。轻度降压，作用缓慢而持久。
（2）药物缺点：单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。
（3）临床应用：与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂，轻、中度早期高血压。
2.中枢神经α2受体激活剂：可乐定和甲基多巴
作用特点：激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出，降压。
甲基多巴
（1）妊娠高血压首选药；
（2）不降低肾小球滤过率，特别适用于肾功能不良的高血压患者；
（3）长期使用可逆转左心室心肌肥厚。
3.α1受体阻断剂：哌唑嗪
作用特点：
（1）小动脉小静脉舒张而降压
（2）改善胰岛素抵抗，并能降低
（3）还可以减轻前列腺增生
（4）与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压效果好。
4.血管扩张药：硝普钠，肼屈嗪
硝普钠（亚硝基铁氰化钠）作用快、强、短。扩张小动脉、小静脉血管平滑肌。肼屈嗪仅扩张小动脉对肾脏影响较小。
硝普钠临床用于：
1.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症；
2.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者
3.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；
4.麻醉时产生控制性低血压；
5.急性心力衰竭，急性肺水肿。
作用时间很短，必须静滴。
（二）典型不良反应
1.利血平作用于中枢：镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。
2.甲基多巴：口干、便秘、发热。
3.可乐定：最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。
4.硝普钠：
（1）急性过量反应：血压过低,、恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。
（2）毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高产生乏力、厌食等，重者可致死亡。
5.哌唑嗪：体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。
（三）禁忌证
1.利血平：
（1）活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。
（2）抑郁症（尤其是有自杀倾向者）。
（3）妊娠期。
2.可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。
3.甲基多巴：
（1）亚硫酸盐过敏。
（2）活动性肝病（急性肝炎、活动性肝硬化）。
4.硝普钠：
（1）代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。
（2）先天性视神经萎缩。
二、用药监护
（一）监护体位性低血压的相关药物
（1）α受体阻断剂：哌唑嗪、酚妥拉明。
（2）β受体阻断剂：阿替洛尔、卡维地洛。
（3）血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。
（4）交感神经递质耗竭剂：利血平。
（5）单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。
（二）滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平
（1）硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。
（2）大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。
（3）硝普钠不可静脉推注，应缓慢静滴或使用微量输液泵。
（4）如静脉滴注已达每分钟10μg/kg，经10min降压仍不满意，应考虑停用。
（三）监护药品对性功能的影响
1.氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿；
2.甲基多巴：男性乳房增大；
3.利血平：停药后仍可出现阳痿、性欲减退。
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