随着老年人口增长，痴呆已成为老年人的常见病和多发病，也是最常见的致死原因。我国痴呆患病率为7.2%，高于6.2%的全球平均水平，患病总数1600万，占全球1/4，其中阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆原因，占60%~80%，患病人数超1000万，等于发达国家痴呆人数总和。AD主要表现为渐进性记忆障碍、语言障碍、人格改变等认知精神症状，严重影响患者社交、职业与生活功能。目前对于AD的发病机制尚不清楚，现有药物只有短期疗效，无法有效阻止疾病的快速恶化。亟待研发有效的治疗药物或方法。
实际上，我国早在1624年出版的《景岳全书》首次提出了“痴呆”病名和“速扶正气为主”的治法。1678年《辨证录》又设“呆病”专篇，提出了“呆病成于痰”病机学说和“治痰即治呆”的治法。这些比西方报道首例AD早近400年。然而，无论是“扶正”还是“化痰”，都未获得循证医学研究的证据支持。
北京中医药大学东直门医院脑病科田金洲教授将古人发现与现代临床研究结合，创新性地利用“补肾化痰活血法”治疗AD，取得了良好的效果，并使用循证医学研究方法对疗效进行验证，研究结果获得了国际国内广泛认可“。补肾化痰法治疗阿尔茨海默病及其应用技术”项目亦获得2012年度国家科技进步二等奖。
田金洲教授
“补肾化痰法治疗阿尔茨海默病及其应用技术”的项目由北京中医药大学完成，主要完成人为田金洲、时晶等。该成果属中医中药领域，用于阿尔茨海默病（AD）的诊断和治疗。在中医平衡理论和辨证施治原则指导下，采用现代生物医学、神经心理学和磁共振成像（MRI）和功能氢质子磁共振波谱（1H-MRS）代谢组学等多种技术，对补肾化痰法治疗AD的应用工具、立法依据、疗效水平和作用机理等科学问题进行研究，在如下两方面取得成果。
重要开发策略
采用APPV717I 转基因小鼠，连续给药8个月，发现补肾化痰法能选择性抑制β淀粉样蛋白（Aβ）生成酶早老蛋白（PS）1活性而非穿膜肽（BACE）1，增强Aβ降解酶脑啡肽酶（NEP）和胰岛素降解酶（IDE）活性，从而调节Aβ42 生成和代谢平衡，减少脑内Aβ42过度沉积，保护与早期情节记忆损害有关的海马CA1 区突触功能。此外还具有抑炎反应和tau蛋白过度磷酸化，以及抑制胆碱酯酶活性等作用。
重要评价证据
采用6个月随机双盲多奈哌齐平行对照临床试验证明，补肾化痰法治疗AD患者肾虚痰浊型主要疗效指标阿尔茨海默病评定量表认知部分（ADAS-cog）得分下降4.19分，达到国际公认的有效标准[ADAS-cog得分减少≥4分（安慰剂减少1.83 分，再减少2.15 分达到P<0.05]，与标准药物盐酸多奈哌齐等效，但在改善记忆和不良反应方面显著优于标准药物。
《论坛报》：请您介绍最初进行AD的中西医结合研究及治疗工作时，是怎样的思路？
田金洲教授：此前，国际上在AD治疗方面主要有两种药物，即胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂。其中，胆碱酯酶抑制剂主要用于AD的中早期阶段；若病情进展，则继续加用谷氨酸受体拮抗剂。但是，无论是单独使用其中一种或是两种药物联合使用，对于AD的治疗峰值仅有3 个月，之后疗效开始衰减，9个月左右疗效“跌破”基线，患者的状态又会回到“ 原点”。随之，患者病情即开始加重，认知功能即简易精神状态检查（MMSE）评分每年下降4 分左右，患者生存期平均仅7~8年。
10余年前我留学回国后，在北京率先建立了痴呆筛查技术平台。通过这个包括认知、影像学、基因筛查在内的诊断性技术平台，目前我们已积累了5000余例AD患者病例资料。通过对病例的深入分析和研究，发现我国AD呈现证候演变的阶段性特征，即平台期以肾虚为主，波动期多痰淤火并存，下滑期则元气衰败、毒浊内盛（图1）。
图1 AD分期及对应中医证候
据此，我们提出了AD的分期辨证施治策略，即在平台期补肾为主，波动期化痰、祛瘀、泻火治疗并行，而下滑期则以补元和解毒为主。其中，平台期是AD发生发展的早期阶段，持续时间也最长，最有可能通过治疗而获得缓解。此外，中医认为“肾开窍于二阴”，AD自疾病开始至最终出现大小便失禁等“肾气不固”的症状，均体现“肾虚”这一疾病基础，所以我们将“肾虚”作为主要治疗标靶，贯穿于AD疾病全过程。
进入波动期后，患者一方面呈现《辨证录》中所描述的“痰气独盛，呆气最深”之象，另一方面又有“痰阻而血瘀”的趋势。《伤寒杂病论》有云，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故创立了治疗AD平台期的补肾兼化痰活血法。在临床治疗实践中，根据上述AD的疾病变化特点和各期主要治疗法则，就可以提前对患者采用相应治疗，“先证施治”，以延缓疾病进展，改善AD患者生活质量。
一项初步临床研究显示，“补肾化痰活血法”治疗前驱期AD患者6个月，认知改善与西药等效，记忆改善和不良反应率均优于西药，对AD预防有重大意义。该成果被2005 年国际AD痴呆预防国际会议推荐为5种“给AD带来希望的创新疗法”之一（图2），文章在国际AD学会会刊《阿尔茨海默病研究与治疗》（Alzheimer Res Ther）发表后成为“最受欢迎的论文”，之后美国路透社、英国泰晤士报等各大媒体纷纷报道。这也为我们之后的工作提供了极大的鼓励和动力。
图2 2005 年国际AD痴呆预防国际会议5 种“给AD带来希望的创新疗法”推荐页面
《论坛报》：贵团队在进行中西医结合治疗AD时，进行了哪些验证工作？请介绍其中比较重要的研究或您印象深刻的事件。
目前阿尔茨海默病（AD）发病机制主要有以下几种假说：① 神经递质相关神经元损伤，胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂即是以此为治疗标靶。② β淀粉样蛋白（Aβ）沉积。③ Tau蛋白高度磷酸化所致神经元纤维缠结。④ 免疫异常以及神经免疫细胞释放促炎症细胞因子导致神经炎症。
但近年来，关于AD发病机制及新药研究方面，失败可谓“纷至沓来”，γ分泌酶抑制剂、Aβ抗体、tau蛋白聚集拮抗剂等研究相继“折戟”。因此，研发有效治疗药物是当下AD相关领域的重点和难点问题。
在初期的研究工作基础上，我们将“补肾化痰活血法”扩展为针对3期AD不同特点的分期治疗，即在平台期补肾为主，波动期化痰祛瘀泻火并行，下滑期以补元和解毒为主。也就是根据AD患者病情进展情况，在补肾基础上加入化痰、活血、泻火或解毒类中药（例如菖蒲、丹参、天麻、黄连等）。
为探讨中药对于AD治疗的增效作用，我们进行了为期24 个月的真实世界研究。研究结果显示，在胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂这两类西药上加载中药治疗，可以明显延缓AD患者认知功能衰退的速度，并可将药物治疗峰值以及疗效衰减至基线的时间分别延长约6个月。
此外，在24个月的研究过程中，中西药联合治疗的长期疗效显著优于单纯西药[简易精神状态评价量表（MMSE）评分差异：12 个月，1.08，P=0.009；18 个月，1.76，P=0.010 ；24 个月，2.52，P<0.001]（图3A）。在针对不同程度AD患者进行分析后发现，总体上仍显示中西药联合治疗优于单纯西药；虽然轻度AD患者在1年内对两种治疗方案应答不明显，但24个月时中西药联合治疗组患者认知功能衰退明显减缓（恶化率16.67%），显著优于单纯西药组的大幅下降（恶化率65.38%）（图3B）。
图3 中药加载西药与单纯西药的AD认知功能改善结果。A 总体改善效果；B不同程度AD改善效果
在我们发表的病例报道中（均附有病例号，可查询），有1例患病8年的AD患者，在应用中药治疗后，其痴呆程度由中度逐渐恢复至轻度甚至正常范围（图4）。
图4 1例AD确诊8年的患者认知功能变化情况
本文刊登于《中国医学论坛报》2017年10月26日A3~A4版！
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