作者：北 张良
随着老龄化社会的日益加重，骨质疏松的患者数量快速增多。骨质疏松导致的脆性骨折病例也随之增多，临床上曾经发生过骨质疏松脆性骨折的患者，比如脊柱压缩性骨折、髋部骨折、肱骨近端骨折等，患者本人及其家属都对“补钙”，即抗骨质疏松治疗愈发重视。说来简单，做起来很难。
全身骨骼作为人体最重的器官，占体重的30%-40%，大部分人的骨骼总重量大约在20公斤-40公斤，想要改变这么庞大的器官质量谈何容易。
要想取得好的“补钙”效果，应遵循以下几点原则：
1 适度运动
这种方法虽然不用花钱，但却是非常重要的治疗基础。适度运动能增加或维持骨骼的负荷，在负荷应力的刺激下骨质会响应性增生。应力传导的地方，骨小梁会变得粗壮，“用进废退”的生物进化规律在这一点上特别明显。经常运动的人，尤其是运动员，骨骼就会变得强健。中国古代的外家硬功夫，也是应用这个原理，锻炼中逐渐不断地增加骨骼等运动系统的应力，促使骨骼和肌肉韧带等结构越来越强健，远超常人，甚至可以徒手击碎砌墙用的硬砖。反之，缺少运动，骨骼就会变得脆弱。比如踝关节骨折后，保守治疗主要就是石膏固定和制动休息6周。固定6周后的踝关节拍摄X线片可发现，踝部骨骼明显变得“模糊”，不如其他部位骨骼清楚，这是局部废用性脱钙的表现，专业的描述是骨皮质变薄、骨小梁稀疏，也可称为废用性骨质疏松。不仅使局部的骨质量丢失严重，全身骨量也会由于缺少运动损失很多。笔者的一位朋友，是一位40岁壮年男子，就是因为踝关节骨折后制动6周，骨密度的T值变成-3.0，远远低于同年龄组的其他人。有句老话叫“生命在于运动”，表现在骨骼上，就是越是运动骨骼就越健康。不过要注意应适度运动，运动方法及运动量因人而异，过犹不及。
2 晒太阳
这是另外一种重要而又免费的“补钙”方法。在人体对钙元素的吸收、转运和利用的过程中，有一种荷尔蒙起着非常重要的作用，这就是维生素D。在维生素家族中，维生素D极为耀眼。以前我们经常吃的“鱼肝油”，是从海鱼肝脏里提取出来的脂肪，富含维生素A和维生素D，小时候吃鱼肝油能够治疗夜盲症和佝偻病。鱼肝油治疗佝偻病的机理就是通过维生素D增加了人体对钙元素的吸收，从而改善了骨骼质量，为佝偻病患者带来了治愈的机会。现代社会中，人类在室外活动时间减少，太阳照射时间大大缩短，有些工作甚至见不到太阳。由于缺少了阳光里紫外线对皮肤的照射，影响了皮肤下胆固醇转化成维生素D3，导致从维生素D3转化成有活性的1,25-二羟基维生素D3的数量减少，最终影响了钙元素的吸收，缺钙后的骨骼变得疏松脆弱、容易骨折。常年在室外工作的农业劳动者，由于劳动量大和充足的日晒，基本上不会患有骨质疏松症。在笔者经治的患者中，有时会遇到户外工作的人员，笔者明显感到他们的骨质坚硬，发生骨质疏松的概率很低。
在室内工作的人，都需要注意增加晒太阳的时长。需要抓紧一切可以利用的时间走到室外，休息放松的同时接受大自然给予的免费“补钙”治疗。女孩子怕被晒黑了，一般都要做防晒保护，虽然皮肤变白了，但是更加容易出现骨质疏松。
那么，怎么晒太阳，晒多久合适？
一般上午9点-11点之间，下午3点-5点之间，这两个时段内阳光充足又不至于太强烈，是最佳的“日光浴”时间。每天累计晒太阳的时间超过一个小时，就能满足人体对维生素D3的需求。
3 长期联合用药
对于骨质疏松较为严重、年龄较大的患者，上述两种方法很难达到治疗需求，这时需要行药物治疗，俗称“补钙”，专业名称是抗骨质疏松治疗，由四类药物组成。
第一，钙剂。也就是钙片，市场上有包括液体钙在内的很多种钙剂，其实从提供钙元素的角度看，碳酸钙片是其中的“当家花旦”，经济实惠效果好，堪称物美价廉，所以大部分患者无需高价买各种各样的钙片，使用碳酸钙片即可。现在，有观点认为食物当中也有很多钙元素没有被充分利用，如果加强利用，就不用另外补充钙剂。补充钙剂后出现便秘的患者，可以停止钙剂摄入。
第二，促进钙元素吸收的药物。主要就是指维生素D，当体内不能产生足够数量的维生素D时，需要外源性补充。尤其是老年人，体内产生的内源性维生素D严重不足，必须外源性补充，而且应该补充活性的维生素D，也就是一旦被人体吸收不再需要人体肝脏和肾脏代谢转化的维生素D。只有当人体内有充足的维生素D时，才能够促进人体吸收钙元素。
第三，减少钙流失的药物。人体骨骼的微观表面布满成骨细胞和破骨细胞，两者不停地工作着。成骨细胞不断地形成新的骨质，犹如建筑工人不停地添砖加瓦盖房子；破骨细胞不停地吸收骨质，好像拆迁队在不停地拆除房子。减少钙流失的药物能够抑制破骨细胞，使拆迁队人员减少，故房子也就是骨骼中的钙元素会尽量保留下来，维持原有的骨强度。这类药物种类较多，是目前治疗骨质疏松的主力军，代表药物有鲑鱼降钙素注射液、阿仑膦酸钠片、唑来膦酸注射液等。
第四，促进骨形成的药物。这类药物能够提高成骨细胞活性，促进骨形成，特别适合严重骨质疏松症。打个比方，就像是增加了建筑工人的数量，或是提高了建筑工人的效率，促进骨形成的药物可以从正面直接提高骨骼质量，提高骨密度。不过这类药物价格昂贵，临床上仅有少数患者能够使用，是该药目前临床应用的瓶颈，待将来该药的价格下降到能被大多数患者接受，就能造福更多骨质疏松症患者。
严重骨质疏松症患者必须联合使用前三种药物，酌情使用第四种药物，这叫联合用药。还有一个很重要的原则就是长期坚持用药，当然也不能连续不断地终生服药，当然具体情况还要具体分析。
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近半年上市了一款减少钙质流失的新药，通用名为地舒单抗注射液(RANK配体的免疫球蛋白G2全人源单克降抗体)，商品名为普罗力。该药作用于体内骨代谢过程中重要的调节系统RANKL/RANK，有效降低破骨细胞分化及活化，减少钙质流失，提高骨密度。该药在美国上市使用已经10年，在国内也已经使用半年余，没有发现明显副反应。具体用法为半年一次，皮下注射，使用极为方便。总而言之，该药是一款抗骨质疏松作用强、安全性好、副作用少、使用方便、患者耐受性好的抗骨质疏松新药。
总之，抗骨质疏松治疗并非一朝一夕的事情，需要提高重视程度，预防为主，最好能从年轻时开始关注，如果确诊骨质疏松症，需要长期坚持系统联合用药。换而言之，抗骨质疏松治疗实际是和衰老在斗争，尽管最终人类必然会败给时间的流逝，但斗争中提高了生活质量，延长了寿命。
张良
北
北骨科脊柱组主任医师
北京大学医学部副教授
中国老年学和老年医学学会老年骨科分会全国委员
中国老年学和老年医学学会老年骨科分会脊柱学组委员
中国老年医学会骨与关节分会第一届委员会委员
北京骨科专委会青委会脊柱学组委员
中华医学会骨科学分会第十届委员会微创学组秘书
中国老年脊柱外科学组秘书
《中国骨质疏松杂志》编委
研究方向：脊柱退行性疾病和骨质疏松
主要研究病种：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、颈椎病、退行性脊柱侧弯、脊柱后凸畸形、脊柱骨质疏松性骨折及其相关畸形，以及骨质疏松的全程治疗。
目前有多篇关于脊柱外科的文章发表在《Clinical Interventions in Aging》、《中华骨科杂志》、《中华老年医学杂志》和《中国脊柱脊髓杂志》等知名核心期刊上。曾在德国、法国、丹麦等多出国外脊柱中心学习或接受手术培训。负责骨科药理临床试验基地的工作，完成多项Ⅱ和Ⅲ期临床试验工作。
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