有位患者向我咨询，服用他汀降脂药后，感到肌肉疼痛或无力，这种症状是否与服用他汀有关？停药后症状能否减轻？
目前降脂药他汀共有8种，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀和血脂康（其主要成分是洛伐他汀）。当我们仔细查看这些药物说明书时，共同点就是不良反应和注意事项下均提示会引起肌肉毒性，包括肌痛和肌肉无力，严重者会因横纹肌溶解引起肌红蛋白尿继发急性肾功能衰竭。研究发现，他汀引起肌痛和肌病的发生率为2%-11%。然而，严重的肌坏死和横纹肌溶解要罕见得多(发生率分别为0.5%和不足0.1%)。因此他汀类药物引发肌毒性仍然是患者用药的一个顾虑。
1.肌病是否与他汀有关？
患者出现肌痛和肌无力有许多原因，包括过量使用他汀、其他肌肉损伤以及疼痛综合征(如纤维肌痛和肌筋膜疼痛综合征)。如何识别肌痛是由他汀引起，可通过与患者详细交流病史，尝试停服他汀一个月，看看肌痛症状是否减轻，若症状减轻后，再次开始服用他汀再次出现肌痛症状，说明肌痛与他汀有关。如停服他汀后症状未减轻，考虑可能与服用他汀无关。即使这样，在部分患者中仍将难以确定肌肉症状是否由他汀类药物治疗引起。
2.他汀种类那么多，是不是引起肌病的风险一样大？
研究发现，不同他汀类药物导致肌肉损伤的能力不同。在研究报告中，氟伐他汀和普伐他汀的肌病风险似乎最低。其他种类的他汀引起肌病风险大一些。
3.什么是横纹肌溶解？
横纹肌溶解特征是肌肉坏死和肌细胞内容物释放进入血液循环。肌酸激酶（CK)水平通常显著升高，并可能存在肌肉疼痛及肌红蛋白尿，继发急性肾损伤可危及生命。患者一旦尿液是棕色或褐色的，应引起注意及时就诊。
4.有哪些药物会增加他汀的横纹肌溶解的风险？
阿托伐他汀钙、洛伐他汀和辛伐他汀，这3种他汀主要经药物代谢酶CYP3A4代谢。如果与CYP3A4强抑制剂合用时，可能会增加横纹肌溶解的风险。如果必须要服用这些CYP3A4强抑制剂时，可换用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀，这些他汀与其他药物之间相互作用较少，以避免横纹肌溶解的风险。另外，当每日饮用葡萄柚汁超过240mL，或食用超过半个葡萄柚可能会增加肌肉损伤的风险。因此不要过度饮用葡萄柚汁或过多食用葡萄柚。
CYP3A4强抑制剂：环孢素、吉非贝齐、烟酸、红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、达那唑、利托那韦、泰利霉素、齐多夫定等。这些药物禁止与阿托伐他汀钙、辛伐他汀和洛伐他汀合用。
另有报道，同时使用治疗痛风的秋水仙碱，在与他汀类药物合用后发生的数个肌病的病例，尤其是在肾功能不全的情况下。因此也可以考虑换用其他治疗痛风的药物。
5.服用他汀多久后可能会引起肌痛？
肌肉症状通常在开始使用他汀类药物后数周到数月内出现，但也可能发生在治疗期间的任何时候。停药后经过数日至数周，肌痛和肌无力症状缓解，CK浓度恢复正常。有58%的患者在停药1个月内症状缓解，有93%的患者在停药6个月内缓解。
6.需要监测什么指标可减少肌病的风险？
尽管他汀类药物治疗增加了肌病的风险，但不推荐常规监测CK水平，CK正常值是24-195 IU/L。建议在开始他汀类药物治疗前测CK值，可用于出现症状时的参照。在缺乏临床症状的情况下，他汀类药物引起的CK水平升高至正常上限10倍以上是停药指征。患者应饮用大量的液体以促进肌红蛋白的肾排泄。
7.服用他汀引起肌病后，该如何控制血脂？
如果患者需要他汀类药物但发生了肌肉毒性(除了横纹肌溶解)，应停止他汀类药物治疗，一旦症状缓解且CK降至正常水平。
-重新开始他汀类药物治疗(可能换用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀)并仔细监测CK。
-如果换用他汀类药物治疗不成功，则开始隔日(或更低给药频率)给药并仔细监测CK。
-有他汀类药物诱导的横纹肌溶解病史的患者一般不应再尝试用另一种他汀类药物(包括普伐他汀和氟伐他汀)，因为存在复发风险。
8.服用辅酶Q10可以预防或改善他汀引起的肌病吗？
现有试验并未提示辅酶Q10对他汀类药物相关肌病有任何显著益处，建议不使用辅酶Q10来尝试改善或预防他汀类药物相关性肌肉事件。
王海莲个人简介
首都医科大学宣武医院，副主任药师，专职用药咨询9年，中国首期药物治疗管理药师，2017年度中国卓越药师，2016年北京市22家医院药师咨询竞赛亚军。擅长高血压，糖尿病，高脂血症，青光眼和老年痴呆等疾病的用药咨询。撰写科普书《懵懂的老人——老年痴呆症及合理用药》，我的目标是为患者的健康提供最好的药学监护、支持和信息服务。
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