欧美脑卒中降血压指南

qiaoxingmao 兄为何不把2003版的美国卒中指南和欧洲指南中关于血压控制的建议列出来？我来补充吧。
美国卒中指南(2003)：
尽管尚无来自临床对照试验的明确证据，如果没有必需快速性低血压的其他器官功能不全或进行溶栓治疗，对急性缺血性卒中患者进行降压治疗没有什么科学依据，其益处也没有得到临床证实。大多数情况下，不需要降低血压。需要紧急降压治疗的情况包括高血压脑病，主动脉夹层分离，急性肾衰、急性肺水肿或急性心肌梗死。
尽管严重的高血压可能是治疗的，但是还没有资料确定必需紧急治疗的高血压水平。一致的意见是除非舒张压>120mmHg或收缩压>220mmHg，否则就应拒绝降压治疗(V级)。
对于准备进行溶栓治疗者，在给予rtPA前直到应用后的24小时，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍>185mmHg或舒张压仍>110mmHg，则不能进行溶栓治疗。
欧洲卒中指南(2003)：
对于有高血压病史的患者，推荐的目标收缩压为180，舒张压为100--105mmHg，其他病例的目标血压值则更低一些(160--180mmHg/90--100mmHg)。显然，非常高的血压水平是不能接受的。收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg是早期但就慎重进行药物治疗的，避免血压剧烈或突然下降。其他需要立即进行抗高血压治疗的适应证只有极少数。同时合并急性心肌缺血、心功能不全，急性肾功能衰竭或主动脉夹层分离时，降压治疗可能是合适的。溶合或给予肝素治疗的患者，应避免使收缩压>180mmHg。CT扫描为非缺血性卒中，如离实质出血或硬膜下血肿进，也可开始降压治疗。

由上面可见ASA和EUSI都不建议常规降压治疗，除非缺血性卒中患者的收缩压反复>200--220mmHg或舒张压>120mmHg，或出血性卒中患者的血压>180/105mmHg。对这些病例，2个指南都建议用拉贝洛尔和硝普钠，避免应用一些药物，如舌下含服苯地平，该药可迅速吸收并能引起血压骤降。ASA也建议用尼卡地平建议静脉内应用乌拉地尔、硝酸甘油和口服卡托普利。ASA建议血压降低10%--15%，而EUSI则建议既往有高血压的患者目标血压为180-100--105mmHg，既往无高血压的患者为160--180/90--100mmHg。2个指南都建议溶合前的目标血压应<180>

另外<>
建议：缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180 mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
1、血压升高的处理
意义：急性缺血及出血性卒中的血压处理是有争议的。许多病人缺血或出血性卒中发生后血压升高，但几乎不需要紧急治疗。卒中后的血压升高不是高血压急症，除非有其它内科疾患（AMI或心肌缺血、心力衰竭、主动脉夹层）。卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降。需立即治疗的适应症是：30~60分钟反复测量，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg或 MAP>130mmHg。
极度的血压升高或特殊的内科疾患，需降压治疗。目前的建议取决于脑血管病类型（出血或缺血），以及病人是否适合溶栓治疗。
（1）缺血性卒中的血压管理
抗高血压治疗可能是有害的。避免使用过量的抗高血压药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，此外卒中病人对降压药的反应可能会过度。短效心痛定（nifedipine）是禁忌的，因为动脉阻塞的病人维持足够的侧枝血流是最重要的。需溶栓治疗者，应严格控制血压以减少潜在出血的危险。如收缩压＞185mmHg 或舒张压＞110mmHg，不建议溶栓治疗。一般性处理常使血压低于此水平，如果需更积极的处理，则禁用溶栓药。
（2）出血性卒中的血压管理
病人理想血压需个体化，参考病前有无慢性高血压、颅内压（ICP）、年龄、出血原因和发病时间，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤更重，特别是颅内压升高时。
为了平衡以上2个理论原理，推荐有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。ICP监测ICP增高的病人，脑灌注压（MAP－ICP）应保持大于70mmHg（Ⅴ级证据，C级推荐）。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。