黏膜下层胃癌内镜量的诊断(隆起型&凹陷型)

作者：殷 泙

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

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编者按：

回顾与分析早期胃癌(EGC)的临床病理资料时，发现黏膜层(m)癌和黏膜下层(sm)癌之间差别非常显著，如sm中的分化型癌容易侵袭脉管，导致肝转移及淋巴结转移，其10年术后生存率为93.1%；

m中的分化型癌不容易侵袭脉管、肝转移及淋巴结转移，其10年生存率近于100%。

如果术前能正确判断EGC的浸润深度，不但对选择内镜治疗(ESD/EMR)或外科手术方式和淋巴结廓清范围有重要的临床意义，而且会直接影响预后。

一、黏膜下层胃癌内镜量的诊断(隆起型)

隆起型黏膜下层胃癌隆起型sm概况

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隆起型sm由一般型和特殊型(混合型)组成。

1、一般型

①病变中到大，

②形态不规则，

③隆起顶端有深凹陷，

④隆起表面呈不规则颗粒结节状或秃状表现，

⑤隆起中央变硬，

⑥小区域性应变硬变。有硬变存在是诊断sm的有力依据。

2、特殊型(混合型)

混合型sm癌诊断是比较困难，如IIa型边缘为IIc型、IIc型一侧为IIa型、I型顶端凹陷处伴纤维硬变等，大多向深部浸润，难与固有肌层(pm)以上的癌浸润鉴别。

另外一些病变表现为轮廓不清楚，基部为浅凹陷和覆白苔，在内镜检查送气时极易变形，与m癌鉴别还存在着一定的困难，必要时借助染色和窄带成像(NBI)内镜检查来区别。

隆起型sm癌内镜形态特征

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1、0-I型

根据山田的隆起病变分类法，把隆起形态基本特征划分为有蒂型和广基型。

有蒂的炎症性息肉样表现，在m癌比sm癌多见；

而有蒂的腺瘤性息肉样表现，多见sm癌。

广基型癌变大多为sm癌。

有学者认为：有蒂型和广基型多见于m癌，亚蒂型癌变多见于sm癌。隆起型的有蒂型¨亚蒂型¨广基型形态演变，表示癌变由浅至深的方向浸润。

I型的sm癌表面发红，与周围黏膜色泽之间有明显的差别，如果黏膜表面附着黏液时，色泽下降；

有时伴小结节或粗大结节，基部呈点状红斑；

或伴有不规则粗大结节，病变四周环堤样改变；

或形似癌溃疡，覆白苔，容易被误诊为凹陷型早期胃癌。

·0-I型内镜量的诊断

(1)小于2cm隆起型病变，局部见欠规则颗粒，考虑是m癌。

M 癌

(2) 大于2cm无蒂、广基型病变或肿瘤表面凹陷，疑似sm癌。

SM 癌

(3) 大于3cm隆起型病变，sm癌发生率高，有时可能为进展期癌。如果胃内注入少量气体时，胃壁仍有硬化形态或肿瘤基部呈缓坡样改变，应疑似进展期癌。

进展期癌

2、0-IIa型

m癌与sm癌之间的鉴别，主要观察病变大小和表面形状，特别是不规则结节和凹陷，应引起重视。

(1) m癌的特征：

①病变小于2cm；

②黏膜表面欠光滑，但无癌性溃疡；

③凹陷表面覆白苔，但无出血等。

(2) sm癌的特征：

①多数病变大于2cm；

②黏膜表面呈分叶状、不规则颗粒、糜烂或溃疡(形成原因是癌浸润sm时，局部血液循环障碍，致使表面癌黏膜轻度破坏)；

③黏膜表面白苔及出血等。另外，IIa型呈蛇形肿胀，多见胃体部大弯侧黏膜，局部皱襞顶端有局限性类圆形肿胀。

根据IIa型sm癌形态特征归纳为4类：

(1) 单纯隆起型：隆起表面形似正常黏膜结构，无糜烂、小结节状隆起，周围黏膜无明显癌性浸润。

(2) 臼型：IIa型的隆起中央可见凹陷，但该处未见明显的多发性糜烂或白苔。

(3) 臼型伴糜烂：臼型的边缘处为多发性糜烂，白苔或出血等。

(4) 边缘癌浸润：IIa型隆起病变的边缘为广泛IIc型病变。

·0-IIa型内镜量的诊断

(1)表面平滑的腺腫樣隆起的较大分叶状结构，以扁平隆起为主，多见m癌。

M 癌

(2)大小不等结节改变，中央凹陷，表面黏膜糜烂、发红伴粗糙，应疑似sm癌。

SM 癌

3、0-IIa+IIc型

由“隆起+凹陷”演变而来的，隆起部分是EGC的I型或IIa型，凹陷部分是EGC的IIc型。IIa+IIc型可分为息肉型、糜烂型和深部浸润型。

IIa+IIc型(＜2cm)，凹陷边缘的浅隆起表面呈小结节状改变，多见m癌。

IIa+IIc型(＞2cm)，在凹陷边缘的浅隆起表面呈大结节状改变；或凹陷边缘的隆起部分呈环状结节，周围有黏膜皱襞集中现象；或者在平滑的周围黏膜处色泽减退，基部有薄白苔附着及凹凸不平之充血结节等，均提示sm。

隆起型癌变起源于黏膜肌层或黏膜下，可作为判断癌浸润深度的依据。

有学者认为：对于病变范围大、凹陷深、白苔附着、边缘高隆起，癌浸润均为sm以上组织。也有学者认为：IIa+IIc型与BorrmannII型作为鉴别诊断的重点，应可注意观察隆起病变和凹陷病变的由来，参考各型病变的形态特征，其病变范围的BorrmannII型明显大于IIa+IIc型。

·0-IIa+IIc型内镜量的诊断

(1) 介于EGC与进展期癌之间的病变，0-IIa型与0-IIc型比较，多为sm以上癌。

SM 癌

(2) 扁平隆起成分的优势型和IIc型类似糜烂型，m癌可能较大。

M 癌

术前内镜形态诊断与术后病理的差异

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1、术前内镜诊断m癌而术后病理诊断sm癌

临床上较少见，往往在隆起表面的凹陷处见糜烂，或隆起表面可见胃小区样结构，应考虑是局限性sm癌；若IIa+IIc型的凹陷处糜烂，或胃小区结构和微细颗粒样改变消失，也可提示sm癌，其范围较前者更广泛。

2、术前内镜诊断sm癌而术后病理诊断sm癌

该型临床较多见，往往在内镜形态诊断与术后病理诊断基本相符。

3、术前内镜诊断sm癌而术后病理诊断m癌

临床上往往因忽略I型、IIa型和IIa+IIc型的隆起表面存在胃小区样结构，凹陷内不伴有糜烂而被误诊为sm癌。当隆起型病变表面无胃小区样结构，凹陷内伴有糜烂，说明癌浸润已深。

4、术前内镜诊断进展期癌而术后病理诊断sm癌

误诊的主要原因，即较大的I型或IIa+IIc型与较小的BorrmannI型或II型在形态上极其相似，病变大小也很接近，容易误诊为进展期癌，而术后病理诊断为sm癌。

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二、黏膜下层胃癌内镜量的诊断(凹陷型)

凹陷型黏膜下层胃癌

凹陷型sm概况

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1、消化性溃疡癌变：

起始部位在溃疡周围黏膜内并向外浸润占50%，向溃疡基部占9.8%，向溃疡边缘和基部同时浸润占17%，离开溃疡灶向四周黏膜浸润占23%。

2、溃疡型sm癌：

一般认为，约有80%癌接近溃疡中心部位，sm癌浸润范围较广泛。因此，区别早期胃癌的浸润深度，必须综合观察凹陷基部和边缘黏膜改变，才能获取较为准确的诊断。

凹陷型sm癌内镜形态特征

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1、凹陷边缘的黏膜皱襞改变

sm癌常见黏膜皱襞改变：

①肥大性棒状黏膜皱襞存在于进展期溃疡型癌的边缘；

②黏膜皱襞融合(即肥大与棒状黏膜皱襞相互融合)；

③凹陷边缘呈小结节状改变。

sm癌黏膜皱襞观察的注意点：

①黏膜皱襞先端部粗细及融合；

②黏膜皱襞集中行走时，呈粗大蛇形曲折的改变；

③边缘硬化；

④集中皱襞呈抬举状。

黏膜皱襞先端部的改变是鉴别诊断癌浸润深度的重要依据：

①m癌的黏膜皱襞先端部变尖(类似钢笔尖)，稍中断，边缘轮廓不鲜明；

②sm癌的黏膜皱襞先端部呈杆状样隆起，结节状隆起或桥型隆起，边缘轮廓稍鲜明；         

③固有肌层(pm)癌的黏膜皱襞先端部相互融合，边缘轮廓鲜明。黏膜皱襞融合特征如 下：

(1) 蚕食融合(H型融合)：

相当于判断进展期癌的肥大型棒状黏膜皱襞，但sm癌的融合黏膜皱襞先端部变“细”或者呈蚕食样改变，必须与形态相似的良性溃疡和恶性淋巴瘤鉴别。良性陈旧性溃疡造成黏膜下层的纤维组织增生或上皮的过渡再生，表面呈棒状黏膜，但集中的黏膜皱襞为V型弯曲融合，无H型融合；而恶性淋巴瘤的边缘轮廓鲜明，无蚕食样改变，易误诊为进展期癌。但良性溃疡和恶性淋巴瘤的胃蠕动较sm癌为佳。

(2) 隆起融合：黏膜皱襞的先端部呈抬举状隆起性融合，此型的组织学多为乳头状或分化型腺癌。

(3) 环状融合：癌变四周被结节相互连接融合，形成环状融合，与凹陷边缘形成明显的界限。

2、凹陷基部改变

sm癌的凹陷基部观察，应注意掌握以下几种特点：

①凹陷内正常黏膜表现为凹陷处呈胃小区样结构，与周围边缘黏膜相似，凹陷轮廓鲜明；

②凹陷内不规则凹凸，基部表面硬化及小颗粒状改变；

③凹陷内糜烂，除了覆有白苔外，还可表现多发型糜烂或出血；

④凹陷内的胃小区结构消失。

sm癌浸润范围大小和表面形态改变

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1、IIc型表面被sm癌浸润的范围超过1/3的内镜形态特征：

①纤维化：关闭型溃疡被pm癌浸润，表面呈明显的纤维化和硬化改变；而sm癌浸润的表面程度明显轻于pm癌。但sm癌的纤维化改变与良性溃疡似乎没有任何区别。

②溃疡基部：溃疡II型的基部大多是sm浸润。开放型溃疡表面覆厚白苔，但量少；而m癌的糜烂灶覆薄白苔，量较多。

2、IIc型表面被点状sm癌浸润的内镜形态特征：

在范围较大的IIc型表面为点状sm癌浸润，其形态难与良性溃疡鉴别，往往肉眼诊断为良性溃疡，结果活组织病理检查为癌。若溃疡IV型被点状sm浸润时，胃腔容易变形，往往误诊为进展期胃癌。

3、IIc型表面被sm癌浸润范围超过2/3的内镜形态特征：

sm癌的黏膜皱襞先端部呈棒状或圆形改变，先端部在溃疡基部中断，凹陷基部覆厚白苔，白苔与皱襞先端部之间僵硬，该处伴蝶形充血。病变的外侧轮廓变狭时(相当III+IIc型)，虫蛀状更明显，内侧呈天鹅绒样黏膜。

·0-IIc型内镜量的诊断

凹陷型的基本形态是0-IIc型早期胃癌，0-IIc型sm深度浸润指标如下：

(1) 病变大小(大于2cm)。

(2) 凹陷表面发红(显著发红)，边缘隆起和膨隆改变(黏膜下肿瘤样直立)。

SM癌

(3) 凹陷处增厚，胃壁僵硬，黏膜样无结构。

SM 癌

(4) 黏膜皱襞先端部肿大和融合。

 SM 癌

(5) 凹陷表面结构(大小不等结节)。

SM 癌

病变处仍保持黏膜样结构，多为提示m癌。

M 癌

·0-IIc型/UL(＋)内镜量的诊断

0-IIc型/UL(＋)病变深度诊断是很困难的，0-IIc型胃癌sm深度浸润，边缘隆起和膨隆改变，伴活动性溃疡的病变周围炎症性肿胀，胃壁僵硬伴溃疡疤痕的纤维化，凹陷表面发红溃疡和炎症性发红，鉴别是非常困难，难以提示sm癌浸润改变。

(1)胃壁局部增厚，凹陷内见大小不等结节，无结构，周围黏膜皱襞集中，提示sm深度浸润。

SM 癌

(2) 如果胃壁增厚不明显，应考虑是m癌。

M 癌

参考文献(略)

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文/殷泙   上海中医药大学附属岳阳医院

来源/上海市中西医结合学会内镜专委会