苓桂剂是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂，包括苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等。当我在学习《伤寒杂病论》中有关苓桂剂的条文及方剂时，有以下几个问题百思不得其解：其一，茯苓桂枝甘草大枣汤为什么用大枣且重用茯苓？此方又为什么不用白术呢？其二，茯苓甘草汤证为什么不直接用苓桂术甘汤？此方又为什么不用白术而用生姜呢？其三，五苓散与茯苓泽泻汤为什么都可以治疗渴欲饮水呢？经过反复思考，终于有了以下一些感悟。
1 为什么茯苓桂枝甘草大枣汤重用茯苓？
茯苓桂枝甘草大枣汤中重用茯苓半斤，此方如此重用茯苓的目的是什么呢？《伤寒论》第65条说：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”结合《金匮要略》中说：“奔豚气，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”和《汉方临床》说：“通过观察患者恐怖、惊愕体验，研究与悸动的联系，结果主诉为‘欲作奔豚’的一般悸动患者18人中，12人有恐怖、惊惧体验，其中8人与悸动发作有关。由此可知，苓桂甘枣汤除悸动外，对易惊、肌肉瞤惕症状也有效，故提示‘惊’、‘惊恐’--‘欲作奔豚’--苓桂甘枣汤有互相联系。”
可以得出，茯苓桂枝甘草大枣汤证与惊恐关系密切。而《神农本草经》里记载说：“茯苓，味甘平，主胸胁逆气，忧恚、惊邪、恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年。”所以此方重用茯苓，不仅取其“利小便”的作用，还取其“主胸胁逆气，忧恚、惊邪、恐悸”和“安魂养神”的作用。
肾，其志为恐，而恐伤肾，肾伤则肾气动，动则为邪，而《别录》记载茯苓有“伐肾邪”的作用，成无己在注解此方时也说：“茯苓伐肾邪”。以上乃此方重用茯苓半斤的原因。
2 为什么茯苓桂枝甘草大枣汤中用大枣？
在治疗水气病的方剂中，张仲景通常是不用大枣的。而茯苓桂枝甘草大枣汤为什么还要加入大枣十五枚呢？历代大多数注家对此的解释都认为加入大枣的作用是培土制水，比如《医宗金鉴》说：“以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土。”
但是，大枣其性滋腻，本就病水，如何能培土制水？《本草害利》指出大枣“虽能补中而益气，然味过于甘，甘令人满，脾必病也，凡风痰、痰热、及齿痛，俱非所宜。”在《本草思辨录》中也提到“枣补脾而性腻”。故而其他苓桂剂都不用大枣。
所以，我认为此处用大枣绝不是为了培土制水。《神农本草经》记载：“大枣，味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身长年。”结合上面所述，可以得出，此处用大枣，乃其有治疗“大惊”的作用，与病机相宜，故用之。
唐容川说：“大枣禀火之赤色，亦入心以养血。”按他所说，大枣可以入心养血，心血得养，自然心安而不惧。其二，此方重用茯苓半斤，恐其利小便而伤津液，故用大枣“补少气少津液”，有佐制茯苓的作用。正如十枣汤内用大枣十枚佐制甘遂等药，防其下水而伤津液。以上乃是茯苓桂枝甘草大枣汤用大枣的原因。
3 为什么茯苓桂枝甘草大枣汤不用白术？
历代诸多注家都认为治疗此证可以用培土制水之法，那为什么不用白术培土制水呢？这个问题的答案就在《伤寒论》的原文里。在《伤寒论》第386条讲理中丸的加减时说：“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。”成无己注解说：“若脐下筑者，肾气动也，去白术加桂。气壅而不泄，则筑然动，白术味甘补气，去白术则气易散；桂辛热，肾气动者，欲作奔豚也，必服辛味以散之，故加桂以散肾气，经曰，以辛入肾，能泄奔豚气故也。”所以，此方不用白术，乃是因为白术性壅，不利于散奔豚气。
4 为什么茯苓甘草汤中生姜用量最大？
《伤寒论》第356条说：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”而茯苓甘草汤中用量最大的药物是生姜，其量为三两，为何此方要用生姜呢？又为什么此方生姜用量最大呢？要回答上述问题，就要先明白生姜在治疗水病中的作用。
《伤寒论求是》在讲到真武汤与附子汤的区别时说：“真武汤佐生姜，目的在温阳散水，附子汤佐人参，目的在于壮阳益气。”又说：“真武汤为少阴心肾阳虚兼水饮泛溢的主方，所治之证以有形之水泛溢肌肤为特征；附子汤是治疗寒湿之气弥漫，浸淫筋骨肌肉而致肌肉筋骨疼痛的主方，所治之证以无形寒湿浸渍肌肉筋骨为主。”
从真武汤与附子汤的区别可以看出，生姜在治水方的作用为治疗有形之水泛滥，比如水犯胃而呕吐。而且，茯苓甘草汤证说：“不尔水渍入胃，必作利也。”说明此乃有形之水停于心下，故用生姜三两为君药，以温散心下有形之水邪。
5 为什么茯苓甘草汤不用白术？
《伤寒论》第73条说：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”这里用茯苓甘草汤与五苓散作对比，并指出渴与不渴是两者的区别，而且五苓散是用茯苓、桂枝配猪苓、泽泻、白术；茯苓甘草汤则是茯苓、白术配生姜、甘草。然而五苓散中茯苓、桂枝、白术则是苓桂术甘汤的重要组成部分，乃是治疗脾虚水停的主药。
故而可以得出，五苓散证乃是脾虚水停，气不化水上滋而渴，而茯苓草汤证还未病及脾，只是水停心下，津液尚能上达，故而不渴。如《伤寒直解》所说：“汗出而脾虚津液不能上输，故渴，用五苓散助脾气以转输。”又如张隐庵所说：“不渴者，津液犹能上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之。”
《别录》记载白术有“益津液”的作用，《伤寒论》中理中汤的加减中也提到：“渴欲饮水者，加术，足前成四两半。”成无己注解说：“渴欲得水者，加术，津液不足则渴，术甘以补津液。”其实并不是白术能补津液，而是其有健脾之功，脾健则能转输津液上达，故其能治渴。综上所述，茯苓甘草汤之所以不用白术，乃是因为茯苓甘草汤并未伤及脾，而脾尚能转输津液上达。
知道这里为什么不用白术，就知道五苓散和苓桂术甘汤为什么用白术，虽然苓桂术甘汤不一定有渴的症状，但脾虚水停相同，故用白术。知道茯苓甘草汤为什么用生姜，就知道苓桂术甘汤为什么不用生姜，乃是苓桂术甘汤为无形之水停于心下，并没有呕吐等证，故说“气上冲胸”。
6 关于五苓散与茯苓泽泻汤的问题
五苓散和茯苓泽泻汤都有茯苓、桂枝、白术、泽泻。《金匮要略》中说：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”两方都有渴欲饮水的症状，故都用茯苓、桂枝加泽泻、白术。《神农本草经》中认为泽泻有“消水养五脏，益气力，肥键。”的功效，也就是说泽泻有将不正常的停水化为津液以“养五脏，益气力”的作用，其配合白术可以治疗脾虚水停口渴的症状。而茯苓泽泻汤还用了生姜四两以治胃反而吐。
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