胰岛素治疗是糖尿病患者达到良好血糖控制强有力的手段，但临床中可能会经常听到患者的一些这样的反馈：
“我一开始打胰岛素的时候效果很好，最近血糖降不下来，就算把剂量加上去了也没有效果，是不是胰岛素对我失效了？”
“打了胰岛素后，我的血糖波动很大，忽高忽低，不知道该加量还是减量？”
“我感觉注射胰岛素时非常疼痛，有时候甚至无法忍受”。
以上的问题如果排除疾病本身加重的因素，很大的可能性是患者未正确掌握胰岛素的注射方式。接下来，我们针对注射胰岛素过程中患者常出现的问题进行疑难解答，找出胰岛素“失效”的真正“元凶”。
问题一
“我一开始打胰岛素的时候效果很好，最近血糖降不下来，就算把剂量加上去了也没有效果，是不是胰岛素对我失效了？”
可能原因1：
注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症之一，在以上部位注射会使胰岛素吸收缓慢，峰值水平降低，血糖控制效果下降[1]，造成患者口中的“胰岛素失效”。
解决办法：
注射部位的轮换是有效的预防方法，这种轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换。建议不同注射部位每月进行轮换；同一注射部位可分为多个等分区域，每周使用一个等分区域并始终按同一个方向轮换（见图1）；连续两次注射的部位间隔应大于1 厘米[2]。很重要的是，嘱咐患者在每次注射胰岛素前，均要触摸注射部位。避开有瘢痕、硬结、触摸感到疼痛的部位。一旦发现注射部位有疼痛、红肿、溃疡、硬结、凹陷、凸起、增生、萎缩等现象出现，要立即停止在该部位注射胰岛素。
图1 轮转部位示意
可能原因2：
部分患者在使用胰岛素笔注射拔针后，针头会发生漏液，使胰岛素利用度降低，胰岛素药效下降，从而影响血糖控制。
解决办法：
延长针头留置时间可减少胰岛素漏液的现象。针头留置时间与注射剂量、针头长度等特征有关。嘱咐患者使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10 秒，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10 秒[2]。
可能原因3：
胰岛素稳定性易受各种因素，如温度、光照情况和振动等的影响，如若胰岛素储存不当，会导致胰岛素的活性遭到破坏，发生真正的胰岛素失效。
解决办法：
嘱咐患者已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存 （保存期为开启后1个月内，且不能超过保质期）。未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在2～8 ℃的环境中，切勿冷冻。
问题二
“打了胰岛素后，我的血糖波动很大，忽高忽低，不知道该加量还是减量”
可能原因：
患者使用胰岛素导致血糖波动可能由于使用胰岛素的准备工作不充分。例如中性鱼精蛋白胰岛素和预混胰岛素为云雾状的混悬液，在注射前须摇晃混匀，若混匀不充分易造成胰岛素注射浓度不稳定，导致吸收不稳定，不利于血糖的平稳控制,导致血糖波动大[2]。但目前很多患者对于胰岛素正确混匀的方法却知之甚少。
解决办法：
我们需要对这类患者进行相应的知识教育。混匀胰岛素的关键步骤是翻转，翻转是指将注射笔或笔芯上下充分颠倒，滚动是指在手掌之间的水平旋转。每次滚动和翻转后，肉眼检查确认胰岛素混悬液是否充分混匀，如果笔芯中仍然有晶状物存在，则重复操作。应当避免剧烈摇晃，这会产生气泡，降低给药的准确性。
问题三
“我感觉注射胰岛素时非常疼痛，有时候甚至无法忍受”
可能原因：
很多患者会在长期注射胰岛素的日常中养成针头重复利用的习惯。
解决办法：
教育患者所有型号一次性注射笔用针头仅限一次性使用。重复针头多次使用会造成针尖钝化，切面受损，针头表面的润滑层脱落，增加疼痛，从而影响患者的依从性。另外，针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，堵塞针头妨碍注射。
全球范围内，胰岛素的不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观。包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误及患者教育不充分等问题严重影响了胰岛素治疗的效果。另一方面，在我国，即使是医务人员，对于胰岛素正确注射技术和血糖控制影响的认识有限。我们需要正确认识并指导糖尿病患者进行规范的胰岛素注射，避免因注射方式错误导致胰岛素的“假性失效”，为糖尿病患者的血糖达标保驾护航。
参考资料：
1. Juip M, et al. P Popul Health Manag. 2012;15(3):168-173.
2. 中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版). 中华糖尿病杂志, 2017,9(2) : 79-105.
仅供医疗卫生专业人士参考
MDE-N-2022-46
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