识别主动脉夹层，没有CTA？还有这些招！

除了要注意识别平扫CT上血管直径增大征、血管内膜征、钙化点内移征这3大征象，这一点也很非常重要！

作者丨文烈心

来源丨医学界心血管频道

医学界心血管频道2017-02-10刊发的郑智《没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层！》一文，读完意犹未尽。确实，主动脉夹层作为心血管系统的危急重症，尤其是A型者及时识别是争分夺秒的。

对于绝大多数主动脉夹层病例而言，CTA对于诊断都是一目了然的。但限于实际医疗情况，可能没有条件做CTA、或是顾虑医疗费用、或者是患者胸痛不够典型，那么，作为第一步的筛查，平扫CT上去识别主动脉夹层，就具有重要的意义了。

血管直径增大征、血管内膜征、钙化点内移征这3大征象确实是在平扫CT上识别主动脉夹层的重要线索。

但有时，还需要别的招。

临床案例

患者，男性，57岁，因胸痛就诊，患者自诉为钝痛。无高血压病史，查体无阳性体征。

平扫CT如下：

图1

图2

图3

图4

升主动脉稍有扩张，无明显内膜片，因年纪较轻，内膜无钙化点。但再看，该例却有比血管直径增大征、血管内膜征、钙化点内移征三大征象更凶险的主动脉夹层表现。比较容易识别的是，心包积液、心脏外两片新月形液体密度影，其内侧低密度的是心外膜的脂肪。

图5

A型主动脉夹层致死的一个重要机制是，心包填塞。

图6

再看其前纵隔和中纵隔，总感觉比较模糊。此层面前纵隔红框标注处，中间低密度影为脂肪质地的成人胸腺，那穿行脂肪之间和聚集在其外的液体密度影是什么？

心包折返以下的升主动脉是位于心包腔内的。心包腔内的主动脉形成夹层后，透过其受损外膜的液体会积聚在心包腔内形成血性心包积液。心包折返以上的主动脉形成夹层后，其渗出液体就会集聚在纵隔，成人胸腺也是有包膜的，渗出的液体集聚在这些包膜间隙的疏松组织内形成纵隔血肿。

这个征象，我姑且称其为“纵隔血肿征”。

不管是心包积液还是纵隔血肿，其形成都说明主动脉夹层的外膜通透性良好，也就是说，外膜比较薄。薄，就有一个重大凶险后果——破裂。

你说，这心包积液征和纵隔血肿征是不是A型主动脉夹层更凶险的征象？赶紧CTA核实！

图7

图8

典型主动脉夹层，撕裂范围从根部到主动脉弓。马上谈话，准备手术。可惜，须臾之间，患者意识丧失、血压消失、心音消失，继而心电呈一直线……