制定者：中华医学会神经外科学分会脑血管病学组 中国医师协会神经外科医师分会脑血管
通讯作者：张建民、康德智
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原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。
01
概 要
PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%［1‑2］，最常见部位发生在桥脑。责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统［1‑2］。损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。因受损结构特殊，残存功能有限。此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。
由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH预后可能大相径庭。适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。
受技术限制及文化传统影响，国外PBSH外科研究较少；国内学界相对更早开展内外科探索，显微镜或内镜下血肿清除与穿刺抽吸引流是常见的手术方式［3‑6］。尤其近年立体定向精准抽吸技术的发展，在改善预后、减少重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间、降低医疗费用和技术可复制性等方面，显示出综合优势并积累了相当数量的病例［7］。但因立体定向设备在基层医院尚未普及，各种简易定位技术仍被大量采用，加上手术准入制度不完善，操作规范未统一，虽然手术例数庞大，却较难提供高质量的临床试验数据。
另一方面，随着重症监护治疗技术的进步，患者在ICU存活时间延长，如果不能有效改善预后，必然导致初期治疗与后期康复的社会支出大幅增加并衍生社会伦理方面的系列问题，成为困扰医、患、医保等多方面的社会难题。因此，建立一套符合国情的诊疗规范，存在多方面的现实需求。
中年男性、头大颈短腹圆、肥胖的高血压患者占多数，服药依从性差，生活欠节制；长期亚健康状态、社会竞争压力大、过度劳累可能是发病的诱因［8］。使用抗凝、抗血小板药物，以及肝肾功能不全，糖尿病、高脂血症等代谢性疾病和淀粉样变性等基础疾病对病情恶化起促进作用［9］。
最新全球疾病负担研究（Global burden of disease study，GBD）显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。卒中患者平均发病年龄：发达国家约75岁，我国为65岁左右［10］，而脑干出血更趋年轻化，国外报道多为40~60岁［11‑12］。国内报告的一组患者，平均年龄为49.9岁，男性多于女性［6］。
PBSH是后果最严重的出血性卒中，占6%~10%，常见于脑桥［1‑2］，致死率高达47%~80%［13］。Huang等［14］在2017年报道，血肿体积>10ml，发病24h内格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分<5分的患者30d病死率甚至高达100%。值得关注的是，国内有学者采用立体定向精准抽吸治疗的47例PBSH患者，血肿量为（10.7±5.1）ml，术前GCS为（4.3±1.0）分，30d病死率仅为14.9%［6］。
与其他部位高血压性脑出血发病机制相似，PBSH责任血管多为基底动脉发出的穿通支，这些
血管与载体动脉呈90°角，末端没有前端管径逐渐减小所提供的保护作用［15］，直接承受载体动脉管腔传递的压力。糖尿病、高脂血症、脑血管淀粉样变性等所致的血管脆性增加也可能是血管破裂的易发因素；抗血小板及抗凝药物可能妨碍人体自身的凝血机制，加重出血进展。脑干血肿大多数起源于供应脑桥的基底动脉分支，起源于中脑或延髓血管相对少见［16‑18］。
发生脑干出血后，伴随血肿增大、血肿腔静水压逐渐升高、责任血管断端回缩与微血栓形成，逐步形成一定耐压性。当血肿腔静水压与责任血管断端的耐压性足以对抗责任血管收缩压时，血肿扩展趋于停止并达成“稳态”。此时，原发性损伤不再进展。但是，血压超过正常值上限（140/90mmHg，1mmHg=0.133kPa）或手术操作均可能破坏“稳态”致再出血，使原发性损伤进一步加重［19］。
稳态达成之前，脑损伤机制主要为血肿扩展过程中对脑实质包括神经纤维束和神经核团等产生的机械撕裂与挤压等原发性损伤。梗阻性脑积水可迅速增高颅内压（intracranialpressure，ICP），脑干出血向下扩展则可能压迫或破坏延髓，出现呼吸、循环障碍而危及生命；向上、向背侧扩展累及中脑被盖部网状激活系统可导致长期昏迷。
稳态达成后将出现细胞毒性水肿为主的继发性损伤，其确切机制仍不清楚。有研究证实红细胞崩解后，血红蛋白降解、铁离子释放，促发了一系列神经毒性反应［20］。CT和磁共振成像（MRI）增强扫描可发现血肿周边与远隔区域出现对比强化，表示血脑屏障被破坏［21‑23］，强化范围可反映继发性脑损伤的进展状况。由于红细胞崩解需要时间，在原发性损伤停止而红细胞崩解尚未大量启动前，存在手术干预的最佳时间窗，为个性化选择手术时机提供了依据。
起病急骤，发病后迅速出现以后组颅神经受损，感觉、运动、平衡、意识障碍以及生命体征紊乱为特征的临床症候群。但因出血量、出血位置不同，PBSH的临床表现也有所不同。出血量小的患者可意识清醒，伴有头晕、后组颅神经障碍或肢体无力等症状；出血量大的患者常出现昏迷、瞳孔缩小或不规则、呼吸紊乱及肢体瘫痪等临床表现。
上述症状常因早期昏迷而难以察觉，就诊时主要表现为较低的GCS评分、心律紊乱和呼吸功能障碍。
（一）诊断
主要依据病史、体检及CT等影像学检查以明确，但需排除其他继发性因素。
（二）评估
1.所有患者应尽快进行包括病史、一般体检、神经系统检查和血液化验等全面评估，尤其应关注高血压病史、口服抗凝抗血小板药物病史、血常规、凝血功能等结果。
2.GCS评分是最常用的评估量表。
3.影像学评估：头颅CT是首选的筛查手段，可明确血肿位置、大小、累及范围、是否破入第四脑室及是否并发梗阻性脑积水等情况。根据CT所示，可对PBSH进行分类分型，包括Russel血肿分型［24］和脑干血肿浙二分型［6］等，指导预后评估及手术路径规划。尽管不同的分型系统有差别，但这些研究基本认为［24‑28］：血肿体积超过4~5ml或轴位横径20~27mm以上、累及双侧的弥漫性出血、急性脑积水影像学征象与不良预后相关；单侧性出血则预后相对良好；发生在脑桥中央的大血肿，因累及网状激活系统和导致急性梗阻性脑积水，可引起患者迅速昏迷，甚至死亡。
CT增强与CT血管成像（CT angiography，CTA）有助于排查血管畸形或肿瘤性病变，拟行穿刺手术前应列为常规。MRI在判断出血时间方面比CT更优，但对于急性期脑出血，两者准确性基本一致［29］。若高度怀疑肿瘤卒中等继发性出血，且病情允许，可加做增强MRI扫描。
4.电生理评估：神经生理监测被认为是预测卒中后功能恢复的重要客观手段［30‑31］。由于从头皮记录脑电图（electroencephalography，EEG）几乎不能检测到脑干的功能，其在脑干监测中的作用仍然是安慰患者亲属大于指导临床决策［32］。相比而言，脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEP）、运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）以及躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP）等监测手段可以监测相关通路在脑干段功能的完整性。前两种为脑干手术中的标准监测工具，但也只能监测约20%的脑干功能［33］。
经颅电刺激（transcranial electrical stimulation，TES）通过记录肢体远端和头面部肌肉的MEP，可分别用于监测包括麻醉状态下的皮质脊髓和皮质延髓运动传导功能的完整性［33‑35］。MEP被认为是监测运动通路完整性的“黄金标准”，而SSEP具有更好的特异性，研究认为将两者加权得出综合评分，比仅凭CT测量血肿体积能更有效地判断患者预后［36］。
（三）鉴别诊断
1.血管性疾病：包括脑动脉瘤、血管畸形出血等。脑动脉瘤破裂出血，患者常有颈项强直，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血；头颅CT增强及CTA检查不仅便捷，还能提供重要的鉴别信息，应列为常规筛查项目；若高度怀疑血管性疾病，应进一步行脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。
2.脑干海绵状血管瘤：脑干海绵状血管瘤破裂出血，血肿量少且多呈局限性，对脑干的原发性损害相对较轻。头颅CT可观察到高密度区域范围大，而临床症状相对较轻。头颅MRI检查可进一步明确诊断。
3.肿瘤卒中出血：出血一般与肿瘤混杂一处，边缘常不规则，症状相对较轻，头颅MRI检查可提供进一步诊断依据。
参考文献略
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