本期导读
人们总是习惯地遵循固有的思路和方式去看待和解决问题，却忽略了一些细枝末节，因而时常走进死胡同，临床诊疗有时亦是如此。
01
病如山来，祸起酒精？
2019年8月，56岁的李大伯渐渐感觉自己全身没有力气，时常感到腹胀，两条腿也变得水肿起来，稍微走个两步就觉得胸闷，呼吸急促。细想最近生活上也没有什么变化，虽然曾经吸烟喝酒，但七年前也已经识趣地戒烟戒酒了。百思不得其解之下，李老伯还是觉得治疗目前的症状要紧，于是便去当地医院就诊。
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血液生化检查：谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常，总胆红素34.6umol/L，间接胆红素31.3umol/L，白蛋白37g/L；
凝血功能：INR 1.23，PT 15.6S，凝血酶原活动度73%；
胸片：心影增大，两肺未见明显异常；
心脏超声：主动脉瓣钙化并少量反流，左心舒张功能减低，心包少量积液；
肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，呼气阻力明显增加，残总比明显增加；
B超：肝硬化。
“你是肝硬化”，当地医生对李大伯说。“跟你原来长期大量喝酒相关，你现在啊是酒精性肝硬化了”。李大伯心里难过极了，之前喝酒的酣畅快感变成了彼时恨不得时间倒流、滴酒不沾的后悔不堪。当地医生给予李大伯常规的保肝、利尿等对症处理。其后李大伯乏力、腹胀的症状稍有好转，但活动后胸闷、气急等症状并未缓解，轻度体力活动如爬两层楼即可出现症状。医生都觉得这个李大伯太矫情，嘱咐他回家多多休息，切莫沾酒了。
02
几进几出，不得其法
李大伯想到7年前也曾有过短暂乏力、腹胀、双下肢浮肿，当时诊断为“酒精性肝硬化”，保肝、利尿治疗后就好了，怎么这次就不行了呢？没有办法，李大伯便决定换家医院再看看，说不定会有其他办法。
于是此后的3个多月李大伯辗转于当地多家医院，反复就诊于肝病科、心内科，但均诊断为“酒精性肝硬化”，医生都严肃地告知李大伯，他的毛病都是喝酒喝出来的，肝硬化了！相应的继续予保肝、补充白蛋白、利尿、放腹水等对症治疗，也一再叮嘱李大伯以后要滴酒不沾。李大伯无限悔恨，虽然已经7年未沾烟酒，还是落下这难治的一身毛病。药物治疗后他觉得乏力、胸闷、腹胀可适当缓解，但停药后症状反复，且双下肢浮肿持续存在。李大伯本都要认命，觉得自食其果罢了，但家里人还是鼓励他再看看，他们听说上海华山医院感染科也看肝病的。
03
顺藤摸瓜，走出误区
2019年11月27日，李大伯一家最终来到华山医院感染科门诊就诊。了解了李大伯的病情，肝病专家张继明教授觉得哪里不对劲，一般的酒精性肝硬化患者，不会反复出现这样的胸闷、气急，极有可能还存在其他的问题，于是把李大伯收入感染科病房。
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入院查体
体温36.5℃，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压128/83mmHg，身高178cm，体重84kg，BMI 26.5 kg/m^2。神志清楚，发育正常，体型偏胖，回答切题，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。巩膜可疑黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在，角膜未见K-F环。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率73次/分，律齐。腹膨隆，腹壁脂肪厚，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
入院后实验室检查
血常规：白细胞8.14×10^9/L，红细胞5.22×10^12/L，平均红细胞体积 85.1fl，血红蛋白139g/L，中性粒细胞0.648，血小板178×10^9/L，中性粒细胞绝对值5.28×10^9/L。
肝肾功能：谷丙转氨酶16U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素39.4μmol/L（↑），直接胆红素19.2μmol/L（↑），总胆汁酸6μmol/L，碱性磷酸酶125U/L，γ-谷氨酰转肽酶70U/L（↑），总蛋白76g/L，白蛋白45g/L，球蛋白31g/L，白球比例1.45，前白蛋白151g/L（↓），尿素7.6mmol/L（↑），肌酐75μmol/L，尿酸0.656mmol/L（↑）。
免疫球蛋白：血免疫球蛋白M 0.86g/L，血免疫球蛋白E 405.6ng/ml（↑），血免疫球蛋白G 15.2g/L，血免疫球蛋白A 2.29g/L。
DIC:凝血酶原时间18.8秒，纤维蛋白原降解产物<2.5μg/mL，部分凝血活酶时间35.5秒（↑），国际标准比率1.24（↑），D-二聚体0.56（↑），纤维蛋白原定量2.7g/L，凝血酶原时间13.8秒（↑）。
转铁蛋白：2.81g/L；免疫球蛋白G4：0.646g/L；铜蓝蛋白0.333g/L（↑）。
NT-pro BNP 150.1pg/ml（↑）；心肌标志物：肌红蛋白<21.0ng/ml（↓），肌钙蛋白T 0.01ng/ml（↓），CK-MB mass 0.92ng/ml。
血糖、血氨、肿瘤标记物、激素水平:正常范围。自身免疫性肝病抗体谱（-）。
血清免疫固定电泳：阴性。
血T-SPOT.TB：阴性。
病毒性肝炎标记物：HBsAg 0.00（-）IU/mL，HBsAb 930（+）IU/L，HBeAg0.41（-）s/co，HBeAb 1.7（-）s/co，HBcAb 0.1（-）s/co，anti-HCV0.04（-） s/co。
HBV-DNA（-），HCV-RNA（-），CMV-DNA（-），EBV-DNA（血浆）（-）。
入院辅助检查：
腹部B超：肝脏弥漫性病变，脾脏略大，腹腔积液，胆壁增厚，水肿可能，双侧胸腔未见明显积液。
肝脏Fibroscan：肝硬度（LSM） 13.1。
肝脏MR增强：肝硬化，少量腹水，左肾小囊肿。
门静脉CTV增强：门静脉及其分支、下腔静脉及肝静脉管径增粗（约16mm），腹腔积液，心包积液。
肺功能：轻度混合型通气功能障碍，小气道中度限闭。
李大伯收入病房后，时任主治朱浩翔医生。张教授查房时，和朱医生一起梳理病情：李大伯，中老年男性，有40年的饮酒史，戒酒7年余，有反复乏力、腹胀等临床症状，肝功能ALT、AST升高均不明显，有GGT和胆红素的轻度升高，肝脏弹性超声肝硬度明显升高，（但患者BMI 26.5kg/m^2，按照中国标准超重，有腹型肥胖，可能对结果有所影响），腹部彩超、CT及MRI等影像学检查均提示存在肝硬化、脾肿大、腹水，但未提示脂肪肝改变。如果根据“酒精性肝病”的防治指南，李大伯是能诊断上“酒精性肝硬化”的。但李大伯的病症仍然存在很多让人疑惑的地方。第一，李大伯为何在戒酒7年后出现症状，且经过积极保肝利尿治疗后病情始终得不到控制？第二，多次检查肝功能均提示转氨酶（包括ALT、AST、AKP、GGT等）均正常，白蛋白、球蛋白、白球比例也在正常范围，这提示肝脏合成功能尚正常；第三，酒精性肝硬化无法解释李大伯出现的颈静脉充盈（图1）及影像学提示的下腔静脉扩张等右心衰竭的症状。
图1 体检提示颈静脉充盈
从临床表现及体格检查的结果，我们高度怀疑李大伯存在心源性肝淤血，尤其要排除“缩窄性心包炎”。然而一切都是推测，到底李大伯的肝硬化是长期饮酒引起的呢，还是心脏的原因，还是两者皆有呢，这是目前的一个难题。
为了解开上面的疑惑，张教授在和李大伯充分沟通后于2019年12月5日B超引导下行肝穿刺活检术，病理结果提示：肝组织门管区少许炎症，无明显纤维化，局部肝窦扩张，少许淤血，考虑为局部代偿性改变或循环障碍（图2）。令人大跌眼镜的是，肝穿病理并未见酒精性肝病特异性的大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，仅在门管区有少许炎症，无明显纤维化，更无肝硬化的证据。被一直诊断为“酒精性肝硬化”的李大伯原来并非肝硬化，而是肝淤血！
图2 肝脏病理HE染色
04
多科合作，完美落幕
既然推翻了肝硬化的诊断，接下来问题就在于探究李大伯出现肝淤血的原因。导致肝淤血的原因有很多，如伴有右心功能不全的心脏病、心脏瓣膜病或肺部疾病，肝静脉或下腔静脉回流受限等，其中心源性肝淤血较为常见。考虑到李大伯有活动后胸闷气急、劳力性活动受限等心衰症状，体检发现颈静脉充盈，双下肢轻度凹陷性水肿，因此首先考虑“缩窄性心包炎”引起的肝淤血。
小知识
当心室收缩时，动脉血自左心室输出，经主动脉及其各级分支，到达全身各部的毛细血管，进行组织内物质交换和气体交换。后血液变成了含有组织代谢产物及较多二氧化碳的略紫色的静脉血，再经各级静脉，最后汇入上、下腔静脉流回右心房。其中，肝静脉则是通过汇入下腔静脉后最终流回右心房。
心包膜就像心脏外面的一件外套，如果太紧了，心脏不能舒张，回流的血液就不能回流，导致淤滞在相应的脏器里，也就产生了肝穿下所见的“肝淤血”！
但之前多次影像学检查阴性给我们的诊断带来了很多困惑，有可能是临床早期影像学改变不典型所以导致诊断困难。因此我们联系本院经验非常丰富的心超室主任再次对李大伯进行心超检查，经仔细探查后得出结论：少量心包积液，心包可疑增厚，左房增大，左室后侧壁舒张受限，下腔静脉增宽，结合临床考虑早期缩窄性心包炎可能（图3）。
图3 经胸超声心动图，LA:左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室，PE：心包积液，AAO：主动脉根部
虽然复查胸部CT增强仍提示心包积液，心包增厚并不明显（图4），但此时已经有支持我们临床诊断的依据。
图4 胸部增强CT可见心包积液
心包缩窄是严重的心脏疾病，如缩窄严重可致心脏正常的收缩功能受限，威胁生命。如果缓慢进展，则可导致心脏功能衰竭，其他脏器相应病变。由此，张教授联系了心外科医生会诊，他们评估后考虑李大伯有“心包剥离术”的手术指征，与李大伯充分沟通后，李大伯最终于12月24日行心包剥离术。术中发现心包增厚（约5mm）、质硬，心包内粘连紧密（图5），左侧方增厚的心包壁层和脏层之间可见中等量的暗红色心包积液，予剥除粘连心包。术后心包组织及心包积液二代测序、X-pert均阴性，病理提示：心包膜纤维组织增生伴胶原化及明显增厚，可符合缩窄性心包炎改变。李大伯的“缩窄型心包炎”得到了确诊。
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引起心包炎的常见的感染原因就是结核感染，但李大伯病程中没有发热、盗汗等不适，入院后T-SPOT.TB阴性，术后心包组织二代测序及心包积液结核X-pert均阴性，因此结核性心包炎诊断依据不足。考虑到7年前李大伯曾有类似症状发作，我们推测有可能当时是急性心包炎发作，后续演变为缩窄性心包炎，因此李大伯可能诊断为“缩窄性心包炎，特发性可能大”。
手术后，李大伯恢复良好，还可以健步行走，终于摆脱了一走路就胸闷、气促、乏力、双下肢浮肿的毛病。他回家逢人就说，“我的毛病和喝酒没关系，也没肝硬化啊，哈哈。但是啊，酒这个东西呢，还是能少喝就少喝，能不喝就不要喝啊。”
临床知识小课堂
缩窄性心包炎是指由于心包的壁层和脏层的慢性炎症性病变，引起心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。常见病因详见表1。
表1 缩窄性心包炎的常见病因
缩窄性心包炎的起病通常较为隐匿，心包缩窄的症状可在急性心包炎后数月至数十年出现，主要出现右心功能衰竭的症状和体征。该病临床并不常见，且部分患者发病隐匿，临床表现不典型，很容易误诊为其他疾病。
缩窄性心包炎的诊断主要基于右心衰竭的症状和体征，并结合影像学检查。影像学检查主要包括超声心动图、CT、MR。如上述检查仍无法明确诊断，可进一步行右心导管检查或心内膜活检进一步帮助诊断。
缩窄性心包炎的治疗方法包括内科保守治疗和外科治疗。外科治疗是通过外科手术剥离心包，解除其对心脏的压迫，是目前治疗缩窄性心包炎较为有效的手段。
回顾点评
本例患者因腹水、下肢水肿，肝功能轻度异常起病，因长期大量饮酒史，影像学多次提示肝硬化，因此外院多次诊断为酒精性肝硬化，但治疗效果一直不佳。入院体检时我们发现患者有颈静脉充盈，结合患者有劳力性呼吸困难，下肢水肿，考虑存在右心衰竭，其中以缩窄性心包炎最为常见。而外院多次心超、CT以及我院第一次心超结果均未提示，给临床诊断增加了难度。但我们结合患者的临床症状、体征及肝穿刺病理结果，仍坚持该方向不放弃，后续通过有经验的心超医生反复推敲支持诊断，最终通过手术确诊，并帮患者摘掉了伴随多年的“酒精性肝硬化”的帽子。通过该例患者的诊治，体现出临床基本功和临床思维的重要性，在辅助检查表现非常不典型时反复推敲，最终走出误区。
男神说
张继明 教授
复旦大学附属华山医院感染科副主任，肝病研究室主任，博士生导师
看完了本病例是不是还有一些疑问？且看张继明教授如何作答吧！
问题二：肝硬化的患者做肝穿刺都有一定出血的风险，您当时是为什么要坚持让患者行肝穿刺呢？
问题三：我国常见的肝硬化主要有病毒感染相关的肝硬化、酒精性肝硬化等，对于病毒感染病友和广大爱酒的朋友们，您有什么建议让他们尽量能避免发展成为肝硬化？若发展成为肝硬化后，患者该如何治疗？
参考文献：
[1] Adler Y，Charron P，Imazio M，et al.2015 ESC guidelines for thediagnosis and management of pericardial diseases: the task forcefor the diagnosis and management of pericardial diseases of theEuropean Society of Cardiology ( ESC )．Endorsed by: theEuropean Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)［J］．Eur Heart，2015，36(42): 2921－2964
[2] Welch TD，Ling LH，Espinosa ＲE，et al．Echocardiographicdiagnosis of constrictive pericarditis: Mayo clinic criteria［J］.CircCardiovasc Imaging，2014，7(3): 526－ 534
[3] 刘锋．缩窄性心包炎的超声、CT 与MＲI联合研究分析［J］．现代医用影像学，2018，27(2): 530－531
[4] 林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学.第15版.人民卫生出版社，2017.
[5] 酒精性肝病防治指南（2018年更新版）. 实用肝脏病杂志2018，21（2）：170-176.
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2020》
病例原作者｜杜合娟 朱浩翔 张继明
病例编写：顾雨薇 李发红
图文编辑｜顾雨薇
视频拍摄｜顾雨薇
视频剪辑｜顾雨薇
统筹｜李发红
内容审核｜朱浩翔 张继明
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