大面积脑梗死是缺血性脑卒中最为严重的类型之一，发病率为（0~20）/（10万人·年），占缺血性脑卒中的3%~15%，预后极差，病死率可高达53%~78%。即使存活的患者，几乎都会遗留严重的神经功能缺损症状（mRS4~5分占43%~89%）。虽然目前脑梗死的治疗方式多种多样，但对于大面积脑梗死，目前尚无特效治疗方法。
大面积脑梗死尚无统一的诊断标准，说法各有不同。具有明显特征的临床表现、影像学表现以及临床评估是作为目前诊断标准的主要依据。国外研究认为，如果包括基底节区在内的脑梗死面积不小于大脑中动脉脑组织供血区的2/3或提示除脑梗死面积至少占1/2的大脑中动脉脑组织供血区外同时还伴或不伴同侧大脑前和（或）后动脉脑组织供血区域的梗死则可被认为是大面积脑梗死。2017年中国专家共识认为，无论是否同时伴有同侧大脑前动脉/大脑后动脉脑组织供血区的梗死，如果大脑中动脉脑组织供血区的梗死面积不小于2/3则应被认为是大面积脑梗死。此外，如果缺血性卒中的患者表现为头眼分离、凝视障碍、失语及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲则应高度怀疑为大面积脑梗死。在临床上，常常容易将大面积脑梗死和重症脑梗死相等同，但是这并不准确。因为重症是基于临床表现进行的定义，而“大面积”却是基于影像表现（梗死面积、体积）来定义。
因此，重症脑梗死不一定是大面积脑梗死，大面积脑梗死也不一定是重症脑梗死。但和重症脑梗死一样，大面积脑梗死在国内外并没有统一的诊断标准。
内科治疗、外科去骨瓣减压手术治疗及脑血管介入治疗是临床上大面积脑梗死的主要治疗方式。其中内科药物治疗为治疗大面积脑梗死的常规手段。
对于大面积脑梗死，内科治疗主要适用于疾病早期，患者一般情况较好，生命体征平稳，意识清楚，影像学检查梗死范围不明确，中线结构无移位的患者。治疗方法主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、脱水降颅压、神经保护、降脂、扩血管，同时控制血压、血糖、电解质，治疗病因。具体如下：1）一般管理，包括吸氧或机械通气、头部抬高至30°、控制发热、高血糖和癫痫；2）依据患者病情严重程度，可以适当应用镇静、止痛药物治疗；3）降低PaCO2至30~35mmHg可以快速有效降低颅内压，但其效果只能持续数小时，但长时间的使用过度换气疗法尚不推荐；4）优化脑灌注压疗法：通常脑灌注压的最低值是50~60mmHg，但需依据患者个人病情而定；5）渗透疗法：降低颅内压首选药物为甘露醇注射液和高渗盐水。 对于治疗急性缺血性脑卒中而言，溶栓是唯一一种具有循证医学证据的有效方式。但由于受到患者到院时间、医师对溶栓的犹豫及患者知情同意障碍等多种原因，仅有不到3%的急性缺血性卒中能及时接受溶栓治疗。在国内大面积脑梗死患者静脉溶栓治疗存在争议。我国2014版急性缺血性脑卒中诊治指南8明确指出，对于头颅CT低密度病灶大于1/3大脑半球的多脑叶梗死及NIHSS评分>25分是静脉溶栓的禁忌证，这是我们在对大面积脑梗死患者进行静脉溶栓前需要注意的问题，同时这也说明大面积脑梗死静脉溶栓条件十分苛刻，只有极小部分的大面积脑梗死患者可能具备静脉溶栓治疗指征。抗栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板聚集治疗，主要目的是为了降低血液高凝状态，预防血栓进展的同时避免脑卒中复发。然而由于大面积脑梗死患者病情严重且并发症种类繁杂，使用不当会增加出血风险。因此，医护人员需要根据患者病情严重程度酌情使用抗血栓药物治疗。严重的脑水肿导致颅压升高、脑疝形成是大面积脑梗死患者临床死亡的最直接原因。强力有效的降颅压治疗可以降低患者的死亡风险。局部缺血脑组织水肿、颅内压升高、脑组织移位是大面积脑梗死患者临床症状急剧加重的最主要原因。患者经内科保守治疗后，病情加重，一般情况逐渐恶化，意识由清醒转为昏迷，严重的出现瞳孔散大，需尽早外科手术治疗。
外科手术的方式主要为去骨瓣减压术，该手术从1956年开始研宄并成为大面积脑梗死挽救生命的重要选择，主要通过去除颅骨的一部分，打开硬脑膜，以降低颅内压、减轻脑组织肿胀和脑干受压。相关研究表明，去骨瓣减压术可降低大面积脑梗死病死率并改善预后，早期去骨瓣减压术联合硬脑膜成形术治疗效果更好。作为继内科和外科治疗之后的第三大临床诊疗技术，介入治疗对于急性脑梗死患者可有效促进闭塞血管再通，挽救脑组织缺血半暗带。脑血管内介入治疗方式主要包括早期动脉溶栓、球囊扩张、机械取栓及支架置入等多种方式。
大面积脑梗死静脉溶栓可以更简单，更迅速开始治疗，但是符合静脉溶栓时间窗的人数较少，较大的动脉或动脉分叉处再通率低，限制了静脉溶栓的开展。而动脉溶栓扩大了时间窗和可治疗人群，局部给药，溶栓成功率可能更高。但动脉溶栓前需进行脑血管造影延长了开始治疗时间，而且对溶栓操作的人员及设备要求较高影响动脉溶栓的效果。对于存在脑血管病高危因素的患者，应定期完善颅内血管影像学检查，发现具备脑血管内介入治疗指征的重度脑血管狭窄及时予以介入治疗可以避免大面积脑梗死发生。
对大面积脑梗死这样高残死率疾病，医患双方的沟通和信任非常重要，只有沟通好了，信任才能建立！这时我们应该相信医生与患者始终在同一个战壕，面对的是同一个敌人，甚至是两个敌人，除了血管闭塞还有随之而来的脑水肿。当然随着对大面积脑梗死患者脑水肿发生发展规律的认识加深，通过综合性个体化管理来防治恶性脑水肿发生，最终有效地降低脑梗死的死残率。[1] 渠泽平,吴丽娥.大面积脑梗死诊治研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2018(01):114-116.
[2] 翟羽捷. 大面积脑梗死要尽早手术治疗[N]. 大众健康报,2021-05-27(022).
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